医院感染管理制度大全

医院感染管理制度大全一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和规范，制定本医院感染管理制度大全。2.适用范围本制度适用于医院全体工作人员、患者及陪护人员。3.基本原则医院感染管理遵循预防为主、依法管理、科学监测、全面控制的原则。

二、组织管理1.医院感染管理委员会组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。职责：制定医院感染管理工作计划、制度和流程，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。监督、检查医院感染管理工作的落实情况，对存在的问题提出整改意见。组织医院感染管理知识培训和宣传教育。2.医院感染管理部门配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。职责：负责制定和完善医院感染管理制度、流程和标准，并组织培训和考核。对医院感染病例进行监测、报告、分析和调查，采取有效措施控制感染的传播。开展医院环境卫生学监测，对消毒、灭菌效果进行评价，确保医疗环境安全。对医务人员进行医院感染预防与控制知识培训和技术指导。参与医院新建、改建、扩建工程中有关医院感染控制设施的设计和审核，提出建设性意见。3.科室医院感染管理小组各临床科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医生、护士。职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实，制定本科室医院感染管理措施并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，及时采取控制措施。督促本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染管理相关制度。组织本科室医院感染管理知识培训和考核，提高本科室人员的医院感染防控意识和技能。

三、人员培训1.培训计划医院感染管理部门每年制定详细的医院感染管理知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。医院感染的诊断标准、监测方法和报告流程。消毒、灭菌、隔离技术和无菌操作技术。抗菌药物合理使用原则。职业暴露的预防与处理。3.培训对象新入职人员：进行医院感染管理基础知识培训，培训时间不少于[X]学时。医务人员：定期进行医院感染管理知识更新培训，每年培训时间不少于[X]学时。医院管理人员：培训医院感染管理相关政策法规、管理方法和技术等内容。工勤人员：进行医院感染预防与控制基本知识培训，重点培训清洁、消毒、隔离等技能。4.培训方式集中授课：定期组织全院性的医院感染管理知识讲座。科室培训：各科室根据本科室实际情况，开展针对性的培训。网络培训：利用医院内部网络平台，提供在线学习资源，供医务人员自主学习。现场演示与指导：对消毒、隔离等操作技术进行现场演示，并指导医务人员实际操作。

四、医院感染监测1.监测目的及时发现医院感染病例和感染危险因素，采取有效措施控制感染的发生和传播，评价医院感染防控措施的效果。2.监测类型全面综合性监测：对医院所有住院患者和医务人员进行医院感染及其相关危险因素的监测。目标性监测：针对医院感染高发科室、高危人群、重点部位等开展的监测。手术部位感染监测：对手术患者的手术切口感染情况进行监测。重症监护病房（ICU）医院感染监测：对ICU患者的医院感染情况进行监测。新生儿病房医院感染监测：对新生儿病房的医院感染情况进行监测。3.监测方法病例监测：临床医生发现医院感染病例后，及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。环境卫生学监测：定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行采样检测，评价消毒、灭菌效果。抗菌药物使用监测：统计抗菌药物的使用情况，分析抗菌药物的使用合理性。4.监测资料收集与分析医院感染管理部门指定专人负责监测资料的收集、整理和分析。每月对监测数据进行汇总分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌分布等图表，及时发现医院感染的变化趋势和存在的问题。每季度对监测结果进行总结分析，向医院感染管理委员会汇报，并提出改进措施和建议。

五、消毒隔离1.消毒管理医疗器械、器具和物品的消毒与灭菌应遵循"一人一用一消毒（灭菌）"的原则。根据物品的危险性选择合适的消毒或灭菌方法：高度危险性物品：如手术器械、穿刺针、腹腔镜等，必须采用灭菌方法处理。中度危险性物品：如胃肠道内镜、气管镜等，应进行高水平消毒。低度危险性物品：如听诊器、血压计等，可采用低水平消毒或清洁处理。消毒药械的管理：严格按照国家有关规定采购消毒药械，确保其质量合格。使用前应检查产品有效期、消毒效果等，按照说明书正确使用。医院环境的清洁与消毒：保持医院环境整洁，定期进行清扫和消毒。对不同区域的环境表面采用不同的消毒方法：病房、治疗室、换药室等地面和物体表面，每日用含氯消毒剂擦拭消毒。手术室、产房、重症监护病房等重点区域，每日进行空气消毒，可采用紫外线消毒或空气净化设备进行消毒。感染病房应严格按照隔离要求进行消毒，防止交叉感染。2.隔离管理医院应根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。隔离病房的设置：应设置在相对独立的区域，有明显的标识。病房内配备必要的消毒、隔离设备和防护用品。隔离患者的管理：对隔离患者进行单间或同种病原同室隔离，减少交叉感染。医务人员接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术操作规程，正确穿戴防护用品。对隔离患者的物品、分泌物、排泄物等应进行严格的消毒处理。探视与陪护管理：限制探视人员，必要时进行探视预约。探视者应遵守医院的探视制度，正确穿戴防护用品，减少感染传播的风险。对陪护人员进行管理，要求其遵守医院感染防控规定，做好个人防护。

六、无菌技术操作1.无菌技术操作原则环境清洁：操作前半小时停止清扫地面等工作，减少人员走动，防止尘埃飞扬。工作人员要求：衣帽整洁、洗手、戴口罩，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。物品管理：无菌物品与非无菌物品应分别放置，并有明显标识；无菌物品应存放于无菌包或无菌容器内，有效期内使用；一经打开，使用时间不得超过[X]小时。操作过程：严格遵守无菌操作原则，避免无菌物品被污染；进行无菌操作时，应在无菌区域内进行，操作中手臂应保持在腰部或操作台面以上，不可跨越无菌区。2.常见无菌技术操作规范注射操作：严格执行查对制度，一人一针一管一用；皮肤消毒时，消毒面积应符合要求，待消毒剂干燥后进行注射；注射部位皮肤有破损、炎症等情况时，应避开。换药操作：换药前应了解伤口情况，换药时严格遵守无菌原则，先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口；换药过程中，如发现伤口有异味、渗液增多等异常情况，应及时报告医生。导尿操作：严格掌握导尿指征，避免不必要的导尿；导尿时应严格遵守无菌技术操作规程，防止泌尿系统感染；保持尿道口清洁，每日用消毒棉球擦拭尿道口[X]次。

七、抗菌药物合理使用1.抗菌药物管理组织成立抗菌药物管理工作小组，由医院领导、药剂科、感染管理部门、临床科室负责人等组成，负责制定抗菌药物管理工作制度和流程，监督抗菌药物的使用情况。2.抗菌药物分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。3.抗菌药物使用原则严格掌握适应证：根据患者的症状、体征、实验室检查结果等，合理选用抗菌药物，避免无指征使用。合理选择品种和剂量：根据病原菌种类及药敏试验结果，选择针对性强、疗效好、安全性高的抗菌药物，并根据患者的病情、年龄、肝肾功能等调整剂量。联合用药原则：严格控制联合用药指征，联合用药时应明确联合用药的目的，避免盲目联合。控制使用疗程：根据感染的类型、严重程度和患者的反应等，合理确定抗菌药物的使用疗程，避免过长或过短使用。4.抗菌药物使用监测与考核医院感染管理部门定期对全院抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标。对临床科室抗菌药物使用情况进行考核，将考核结果与科室绩效挂钩。对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预，情节严重的给予相应处罚。

八、医疗废物管理1.医疗废物分类感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。2.医疗废物收集各科室应设置医疗废物专用收集容器，并有明显的警示标识。医疗废物应分类收集，不得混放。盛装医疗废物的容器应达到防渗漏、防锐器穿透的要求。每天定时收集医疗废物，收集人员应穿戴防护用品，避免直接接触医疗废物。3.医疗废物暂存医院应设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区。暂存处应具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施，并有明显的警示标识。医疗废物暂存时间不得超过[X]天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置。4.医疗废物处置医疗废物的处置应遵循环保要求，交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理。医院应与医疗废物处置单位签订处置协议，明确双方的责任和义务。医疗废物处置单位应按照规定的时间和路线到医院收集医疗废物，并做好交接记录。

九、职业暴露防护1.职业暴露定义医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外被病毒、细菌等病原体污染了皮肤或黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病原体感染的情况。2.职业暴露类型锐器伤：如针刺伤、切割伤等。黏膜暴露：如眼部、口腔、鼻腔等黏膜接触到感染性物质。皮肤暴露：皮肤破损处接触到感染性物质。3.职业暴露预防措施安全操作：医务人员在进行医疗操作时，应严格遵守操作规程，避免锐器伤。如使用后的锐器应立即放入锐器盒内，禁止将针头回套、折断等。个人防护：根据不同的操作场景，正确穿戴防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护服等。环境管理：保持工作环境整洁，定期对诊疗区域进行清洁和消毒。4.职业暴露应急处理立即处理：发生职业暴露后，应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。报告与记录：及时向科室负责人和医院感染管理部门报告，填写职业暴露登记表，详细记录暴露时间、地点、方式、暴露源等信息。评估与预防用药：医院感染管理部门对职业暴露情况进行评估，根据暴露源的种类和暴露程度，决定是否需要采取预防用药措施。跟踪随访：对职业暴露者进行定期跟踪随访，观察是否出现感染症状，及时进行相应的检查和治疗。

十、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门定期对医院各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌技术操作规范的执行情况、抗菌药物合理使用情况等。采用现场查看、查阅资料、抽查病例等方式进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落