儿童眼科与儿童局部用药

儿童眼科与儿童局部用药视觉20201999年9月原卫生部长张文康代表中国政府在“视觉2020”世界宣言上签字，庄严承诺：2020年以前，在我国根除可避免眼盲：包括白内障、沙眼、河盲、儿童盲及低视力与屈光不正。儿童盲的危害对于一个因老年性黄斑变性（发达国家中成年人最常见的致盲性眼病）而失明的患者而言，其余生中10余年将无法视物；对于儿童盲而言，其日后50-60年（甚至更长时间）均要在黑暗中度过。从某种意义上讲，儿童盲的危害十倍于成年盲。我们离实现这个目标似乎还离得太远就现阶段的中国,儿童盲防治应该是儿童眼科的工作重点。必须关注重点关注儿童早产儿视网膜病变、先天性白内障的防治。消除可以避免的儿童盲症

近年来,儿童眼科发展迅速儿童眼科是“年轻”的学科虽然，随着我国社会的进步、经济的腾飞，儿童医院的规模和诊疗水平都有了很大的发展。儿童眼科的专业水平也有了很大提高。然而相对于国外，在我国，儿童眼科还是一个新兴的学科领域。儿童眼科都做些什么?儿童眼科的专业特点儿童眼科与成人眼科的不同，犹如儿科与内科的分别一样。儿童不是成人的缩影，儿童的眼睛也不是成人眼睛的缩小。儿童眼病有着与成人完全不同的生理病理特点。儿童眼科疾病的诊断治疗都需要考虑其不同发育阶段的特点。如何看儿童眼科医生的工作在专业的儿童眼科工作者与基层眼保健工作者的实践中，大家的工作的实际上包含在三个层面：挽救生命儿童盲及低视力的防治提高视觉质量提高生活质量第一层面的工作

儿童盲及低视力的防治早产儿视网膜病变先天性白内障先天性青光眼严重眼球外伤先天性角膜内皮发育不良视网膜母细胞瘤严重屈光不正(视力低于0.3)第二层面：影响视觉质量的眼病影响视觉质量的视力在0.4--0.6的眼病或者影响双眼视觉的眼病屈光不正的治疗：各种儿童斜视、弱视第三层面影响生活质量：先天性眼睑下垂：多数上睑下垂不会影响视力，一般都会影响美观泪囊炎、泪道疾病、干眼症、各种结膜炎眼睛的解剖角度看儿童眼病从眼睛的解剖角度来看，简单地说，儿童眼病包括：外眼：眼睑（先天性眼部畸形）屈光不正、斜视、弱视眼表疾病：结膜、角膜、泪道泪器疾病白内障青光眼眼底病：早产儿视网膜病变其他疾病：眼外伤、眼部肿瘤斜视弱视专科?北京某著名大学小儿眼科曾经有一个标语“儿童眼科就是斜视弱视专科”然而，从国内外儿童眼科发展趋势来看，儿童眼科医生需要面对的是儿童时期所有眼病。所以，儿童眼科不是斜视弱视专科儿童眼局部用药经济发展与儿童眼科用药的特殊需求儿童眼病病人的增多，使儿童眼科用药问题安全性的问题受到关注在临床上，我们常常遇到一些儿童家长询问，婴幼儿该使用什么样的眼药水儿童病人怎样用眼药水认真地研究这个问题，我们发现，我们可以推荐使用的眼药水很少，因为多数的眼药水都写着“儿童用药的安全性未经证实”我们应该如何“慎重”用药这使眼科医生们面临很大的困惑，对儿童眼病病人，我们能使用什么药物？对于药物说明书中所说的“慎重”问题,我们如何才算做到？一个婴幼儿用眼药水春节期间的一天，一个出生5天地婴儿，因为流泪，眼分泌物多，用了国内某药厂左氧氟沙星药水第二天角膜出现混浊，家长拿着说明书找医生原因：过敏反应？毒性反应？其他原因？虽然有惊无险，当事医生也被吓得一身冷汗！即使不用眼药水，突发性角膜混浊的情况在儿童中也有见到，那就是先天性青光眼病人。仔细检查：角膜略大，角膜混浊，眼压高，这个病人是先天性青光眼！我们对这个患儿立即进行康青光眼手术，术后角膜恢复良好。一、从儿童生理特点看眼科用药的风险新生儿、婴儿药物代谢及排泄功能尚未发育完善,药物半衰期较长儿童的血容量较成人少，

新生儿的血容量只有成人的5%

滴眼液点眼后儿童特别是新生儿、婴儿血药浓度远高于成人，全身不良反应风险要远远高于成人

0.5%噻吗洛尔滴眼液点眼后的血药浓度

血药浓度(ng/ml)纳克/毫升3周新生儿34纳克/毫升5岁儿童3.5纳克/毫升

成人0.34-2.45纳克/毫升

PassoMSetal.Ophthalmol1984,91:1361对于儿童全身用药，已经有了成熟的办法。用药剂量通过公斤体重(或体表面积)进行换算

但是，儿童眼局部用药没有专门的儿童使用剂型，使用的是成人滴眼剂，药物浓度与成人一样（药物浓度有效性）。

儿童局部用药的风险二、儿童眼科局部用药研究进展(一)国内

*国内药品监管部门对儿童眼科局部用药至今尚无明确统一批示，即使同一种药物，不同厂家的说明书中关于儿童用药亦存在不同的规定。

如：氧氟沙星滴眼液

≥1y：山东博士伦福瑞达、武汉五景、北京银建等

不明确：国内某些制药企业

《中国国家处方集》(化学药品与生物制品۰儿童版)(简称“儿童处方集”)*首部专为儿童编著的临床用药指导文献*符合行业规范和共识的处方集*维护儿童看病权益的同时维护医师的职业权益参考：《英国国家处方集》(儿童版)《WHO示范处方集》(儿童版)《中国国家处方集》

儿科各种疾病指南等

眼科用药单列一章收录各类药物(含复方)44个抗感染药16个抗炎药10个抗青光眼药7个扩瞳和睫状肌麻痹药4个局部麻醉药3个人工泪和润滑剂3个眼诊断剂1个抗感染药

氯霉素

0.25%①0.5%①

新生儿、早产儿禁用(新生儿、>2岁)

庆大霉素0.5%①

新生儿慎用(--)

妥布霉素0.5%①②--

红霉素0.5%②

--

呋西地酸1%①

新生儿慎用(--)

环丙沙星0.3%①②

不推荐1岁以下儿童使用

(一致)

氧氟沙星0.3%①②

不推荐1岁以下儿童使用

(一致)

左氧氟-0.3%①③

0.5%①不推荐1岁以下儿童使用

(一致)

那他霉素5%①

必要时用

更昔洛韦0.1%①③--@1阿昔洛韦0.1%①

3%②用于婴幼儿和儿童(--)

抗感染药-复方

新霉素/地塞米松滴眼液

(0.3%/0.1%)--(--)

四环素/可的松眼膏

(0.25%/0.25%)--

妥布霉素/地塞米松滴眼液、眼膏

(0.3%/0.1%)2岁以下儿童慎用

庆大霉素/氟米龙滴眼液

(0.3%/0.1%)--抗炎药(10)

泼尼松龙0.1%①用于婴幼儿和儿童(--)

氟米龙0.1%2岁以下婴幼儿慎用(一致)

可的松0.5%①②--

地塞米松0.1%①2岁以下婴幼儿慎用(--)

氯替泼诺0.5%①2岁以下婴幼儿慎用依美斯汀0.05%①用于3岁以上儿童(一致)

奥洛他定0.1%①①用于4-18岁儿童(一致)

色甘酸钠2%①--(--)

洛度沙胺0.1%①--（用于4-18岁儿童）吡嘧司特0.1%①--

①滴眼液；②眼膏抗青光眼药(7)

#噻吗洛尔0.5%①

#左布诺洛尔0.5%①

#卡替洛尔1%①，2%①

（未批准用于儿童）

#倍他洛尔0.25%①

（未批准用于儿童）

#溴莫尼定0.2%①#乙酰唑胺(必要时用于1月龄-18岁，静注或口服)

毛果芸香碱0.5%①，1%①，2%①

用于1月龄-18岁(一致)

①滴眼液#必要时慎用抗青光眼药(7)

#噻吗洛尔扩瞳和睫状肌麻痹药(4)

后马托品1%①，2%①用于12岁以上儿童

（用于3月龄-18岁）环喷托酯0.5%①，1%①用于3月龄-18岁(一致)

托吡卡胺0.25%①，0.5%①

用于婴幼儿和儿童

(一致)

托吡卡胺+0.5%∕0.5%①--

新福林

①滴眼液局部麻醉药(3)

丁卡因0.5%①，1%①--（禁用于早产儿）

奥布卡因0.4%①--（禁用于早产儿）丙美卡因0.5%①--（禁用于早产儿）人工泪、润滑剂和术中用药(3)

羟丙基甲基纤维素0.3%①--（--）卡波姆0.2%①--（--）玻璃酸钠0.1%①，0.3%①

；--

（--）

1%注射液--眼诊断剂(1)

荧光素钠1%①，2%①；

--（--）

10%注射液--

①滴眼液上世纪--少数眼局部用药物准许用于儿童,大部分药物--“说明书外使用”(off-labeluse)

1997年美国FDA推出一项规定，要求在“新药申请评审程序”中添加儿科药品临床实验。美国联邦法院以超出FDA的法定权限为由判定为无效

二、国外儿童眼科局部用药1997年美国国会通过了《食品药品监督管理局现代化法》给予进行儿科药品测试的新药

6个月的专利权延长期2002年通过的《最佳儿童医药品法案》允许

FDA要求药品制造商进行由美国国立卫生研究院赞助的儿科药品测试2003年《儿科研究平安法》允许FDA批准由药品制造商赞助的儿科药品临床实验美国扶持儿童用药研究截止2014.12，美国、英国和意大利等三国共有199个眼局部用药物上市其中有76个单方药至少在其中一个国家批准用于儿童三国均批准用于儿童者有13个批准用于儿童的药物其年龄差异亦较大

参考资料：

BritishNationalFormularyforChildren2009

Fortingurraetal.BMCPediatrics2012,12:8PDR.net发达国家儿童眼科局部用药许可总体来说，学术界，

关于儿童眼局部用药的研究不多

那么,儿童眼科我们还有药可用吗?关于喹诺酮

一个儿童全身禁忌药，

眼科局部究竟能否使用？40关节异常大鼠毒性试验

大鼠毒性试验时给药量：300mg/Kg/天以上，7天（相当于体重5kg的健康儿童：1500mg/天）小儿口服左氧氟沙星禁忌的理由药物毒性反应原理药物的毒性反应与用药浓度和长期使用造成的体内积累有关，药物的毒性反应需要有一定的体内浓度和作用时间。42

关节异常可乐必妥眼部用药与全身用药的差别1000倍于普通滴眼的给药量１次１滴（50μl），１日３次0.25mg×3=0.75mg双眼时：0.75mg×2=1.5mg/天大鼠毒性试验的给药量大鼠毒性试验的给药量300mg/Kg/天（7天)相当于体重5kg的健康儿童1500mg/天引起关节异常的口服量是通常滴眼剂的1000倍，假使都被体内吸收，滴眼时给药量也不至引起关节毒性。关于左氧氟沙星眼药水的

II期临床研究：安全性44调查对象的年龄分布状况45美国Ⅲ期临床试验：可乐必妥儿童应用的有效性46

中国、日本、美国、韩国的说明书中未有将儿童应用列入禁忌项，

美国Ⅲ期临床试验证明：可乐必妥治疗儿童细菌性结膜炎安全、有效；可乐必妥可作为预防和治疗儿童眼部细菌性感染疾病的一线用药。可乐必妥滴眼液使用说明书：对医生有安全保障儿童左氧氟沙星

（可乐必妥）说明书内的使用有了这样的安全保证，我们放心地将其使用于儿童。中国广州：10年在15岁以下20万例的儿童中，1岁以下的8万例儿童中，未见有不良反应常见儿童眼病与局部用药新生儿结膜炎、泪囊炎霰粒肿、麦粒肿儿童眼科门诊最常见的疾病新生儿淋菌性结膜炎需要全身用药，注射氨苄青霉素之外，眼表细菌感染：必须用药，左氧氟沙星眼药水就是安全的选择。新生儿泪道堵塞，经常会合并感染导致的泪囊炎，有的还会形成泪囊脓肿除了泪道冲洗之外必须全身用药眼部局部用药比不可少，左氧氟沙星眼药水，也是安全有效的选择。新生儿结膜炎、泪囊炎儿童斜视早期诊断与治疗儿童斜视需要早期治疗国际小儿眼科学家主张：先天性内斜视病人，6个月大就应该开展手术。不配合检查，怎么办？计算机辅助斜视客观定量诊断技术6个月、8个月、1岁婴幼儿内斜视病人手术前后新疆、云南、四川斜视病人8个月大孩子先天性外斜视手术前后先天性外斜视也可以6个月大做顺德人，外斜视，6个月大XI４３度斜颈有时也是眼病：眼性斜颈上斜肌麻痹—头位术前术后

眼性斜颈—前后头位1岁斜颈手术前1岁斜颈手术后4个月6个月大斜颈6个月大眼性斜颈手术后斜视手术后安全用药手术结束时，用妥布霉素+地塞米松眼膏搽眼后包盖手术后常规使用左氧氟沙星眼药水预防感染先天性白内障手术前后用药先天性白内障

手术，成功不能只靠运气！即使是非常有经验的医生，可能也会有这样的感觉：有医生说，今天“手气”好，很顺利，有时会说，这段时间“手气”不好，老是不顺利。先天性白内障手术难度大！我们研究发现，了解先天性白内障的分类分型大有益处。了解晶体异常的个性化特征，可能会防止我们“败走麦城”手术前用药左氧氟沙星眼药水（手术前）眼内前房内药物浓度达到有效抑菌浓度先天性白内障手术后用药左氧氟沙星眼药水妥布霉素+地塞米松复方托比卡胺，长期使用早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变是

严重致盲性疾病早产儿视网膜病变对视力危害极大，晚期发现的5期病变,几乎都可以致盲。20世纪40—60年代，在美国是儿童失明的首位原因。近10年，在中国，也成为最重要的儿童致盲性疾病。早期筛查是关键：双目间接检眼镜技术广角数码眼底筛查系统能够针对新生儿眼底直接拍照录像，能够迅速、方便地看到常规检查看不到的周边眼底部位。可以便捷地实施筛查早产儿用眼药风险大筛查需要散瞳目前国内使用复方托比卡胺散瞳，说明书明确指出：不建议12岁以下使用早产儿会抑制心律、呼吸散瞳期间注意事项密切观察呼吸心律适当刺激激光治疗与球内药物注射治疗激光治疗是标准治疗全身情况差的病人，AP-ROP病人，可以采用抗新生血管药物，玻璃体腔内注射，效果好这是什么情况？药物注射后7d后极部及周边部视网膜肿瘤会长得这么快吗？药物注射后12d后极部视网膜图当天球内注射万古霉素+头孢呋辛不得了，这是球内感染！球内感染药物注射后Z1万古霉素

玻璃体腔注射后5d视网膜Z2万古霉素

玻璃体腔注射后23d视网膜儿童先天性眼病畸形病人的

手术治疗与用药

儿童眼科常见的一种疾病还包括各种眼部畸形。对于中重度先天性上睑下垂病人,手术治疗常需采用额肌瓣悬吊术。先天性上睑下垂先天性上睑下垂特殊原因上睑下垂的治疗治疗并发症治疗效果不同治疗,两种结局:18岁姑娘脂肪瘤术后投湖自尽8岁儿童眼睑下垂术后枯木逢春上睑下垂病人当地手术后五年先天性上睑下垂手术失败是可以修复的儿童眼睑缺损与

上睑下垂术后用药缺损病人早期需要用眼膏保护:凡士林介质,菌群失调的预防上睑下垂术后眼睑闭合不全的用药凡士林介质(红霉素)儿童血管瘤早期药物治疗儿童血管瘤是自限性疾病吗？初诊：一个月大时：虽然肿瘤面积很大，但是仍处于浅表层，患儿五官完整，没有变形。治疗延误肿瘤快速增长4个月以后，不但肿瘤面积增大，而且向深层发展，患儿五官严重变形。儿童血管瘤的诊疗常规眼部血管瘤具有快速生长的特点，特别是在生后第一年。很多出生时很小的血管瘤红斑，可能由于家长不在意，1—2个月后就变得面积很大。所以儿童期眼部的血管瘤，一旦确定处于快速增长期，就应该尽早治疗介入治疗对大型血管瘤的

有效治疗方法野火烧不尽,春风吹又生外院激光治疗后2个月眼部血管瘤没有完全消失，皮肤面残留明显疤痕。外院激光治疗后残余血管瘤注射平阳霉素治疗后，残余的血管瘤已经消失。祖传秘方可以相信吗皮肤面疤痕形成，眼睑外翻。深部血管瘤未见消退江湖医生害惨了这个孩子皮肤面疤痕加重，眼睑外翻更加明显。