医保科工作职责及工作制度

医保科工作职责及工作制度（一）医保政策宣传与培训1.负责向医院全体工作人员、患者及其家属宣传国家及地方的医保政策法规，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险等相关政策内容。2.定期组织医保政策培训活动，针对不同岗位人员，如临床医生、护士、收费员、医保专员等，开展有针对性的培训，确保工作人员熟悉医保政策、报销流程、医保目录等知识，提高医保业务水平。3.制作医保政策宣传资料，如宣传手册、海报、电子课件等，放置在医院各科室、医保服务窗口等显著位置，方便工作人员及患者随时查阅了解医保政策。（二）医保管理与监督1.制定并完善医院医保管理制度、工作流程及考核标准，确保医院医保工作规范、有序开展。2.对医院医保基金使用情况进行实时监控，定期开展医保费用统计分析，及时发现医保基金使用中存在的问题，如不合理费用增长、违规收费等，并采取有效措施进行整改。3.监督检查医院各科室医保政策执行情况，包括医保目录的使用、诊疗项目的规范开展、住院指征的把握、病历书写质量等，对发现的违规行为及时进行纠正，并按照医院规定进行处理。4.配合医保行政部门的监督检查工作，如实提供相关资料和数据，积极整改检查中发现的问题，维护医院医保工作的正常秩序。（三）医保费用结算与审核1.负责与医保经办机构进行医保费用的结算工作，准确核对医保报销金额，及时完成费用申报、结算手续，确保医保基金及时、足额支付。2.对医保报销费用进行初审，严格按照医保政策规定审核每一份医保报销单据，包括票据的真实性、有效性，报销项目的合理性、合规性等，杜绝不符合医保报销规定的费用进入医保结算系统。3.对审核过程中发现的问题及时与相关科室沟通协调，核实情况并督促整改。对于复杂问题或争议事项，组织专家进行讨论，提出处理意见，确保医保费用结算准确无误。（四）医保患者服务与沟通1.在医院设立医保服务窗口，为患者提供医保政策咨询、报销手续办理指导、医保投诉处理等一站式服务。热情接待患者，耐心解答患者关于医保报销的疑问，帮助患者顺利完成医保报销流程。2.收集患者对医保工作的意见和建议，及时反馈给医院相关部门，并跟踪处理结果，不断改进医保服务质量，提高患者满意度。3.建立医保患者投诉处理机制，对患者提出的医保相关投诉进行及时受理、调查和处理，做到事事有回应，件件有着落，维护患者的合法权益。（五）医保信息管理1.负责医院医保信息系统的日常维护和管理，确保系统的稳定运行，保障医保业务数据的准确传输和安全存储。2.及时更新医保信息系统中的医保目录、报销政策等基础数据，保证医院医保工作与医保政策的同步性。3.利用医保信息系统的数据资源，开展医保数据分析和挖掘工作，为医院医保管理决策提供数据支持，如分析医保费用构成、病种费用情况、医保患者就医行为等，为医院合理控制医保费用、优化医疗服务提供参考依据。（六）医保协议管理1.代表医院与医保经办机构签订医保服务协议，并负责协议的贯彻执行和动态管理。确保医院严格履行协议约定的各项义务，规范开展医保服务工作。2.定期对医保服务协议的执行情况进行自查自纠，总结经验教训，及时发现存在的问题并加以改进。根据医保政策调整和医院实际情况，适时与医保经办机构沟通协商，对医保服务协议进行修订和完善，保障医院医保服务工作的顺利开展。二、医保科工作制度（一）首问负责制1.医保科工作人员对前来咨询医保政策、办理医保业务或反映医保问题的患者、家属及其他人员，要热情接待，认真解答，不得推诿、敷衍。2.对于属于自己职责范围内的事项，要及时、准确地给予办理和答复；对于不属于自己职责范围的事项，要负责引导到相关科室或人员处，并做好交接和沟通工作，确保问题得到妥善解决。3.首问责任人要对所接待事项的处理结果负责跟踪落实，直至问题彻底解决。（二）限时办结制1.医保科对各项医保工作任务要明确办理时限，并向社会公开承诺。2.对于医保费用结算、报销审核等常规业务，要在规定时间内完成办理。一般情况下，医保费用初审在收到报销单据后的[X]个工作日内完成，结算申报在每月规定时间内完成，特殊情况需提前与医保经办机构沟通说明原因。3.对于医保政策咨询、投诉处理等工作，要在接到咨询或投诉后的[X]个工作日内给予答复或处理结果反馈。对于复杂问题需要进一步调查核实的，要及时向当事人说明情况，并在承诺的延长时间内完成处理。（三）责任追究制1.建立健全医保工作责任追究制度，对在医保工作中违反医保政策法规、医院医保管理制度，导致医保基金损失、医院受到处罚或患者利益受损的相关责任人，要依法依规追究责任。2.责任追究方式包括批评教育、责令改正、经济处罚、行政处分等，视情节轻重给予相应处理。对于违规行为情节严重、造成重大损失或恶劣影响的，将依法移送相关部门处理。3.对因工作失误或违规操作导致医保费用结算错误、报销不合理等问题的工作人员，要及时纠正错误，追回多支付的医保基金，并按照医院规定追究其责任。同时，要分析原因，总结教训，采取有效措施防止类似问题再次发生。（四）学习培训制度1.医保科定期组织工作人员参加医保政策法规、业务知识培训学习活动，不断提高工作人员的业务水平和综合素质。2.培训内容包括国家及地方最新医保政策解读、医保业务操作规范、医保信息系统应用、医保服务沟通技巧等方面。培训方式可采用内部集中培训、线上学习、外出进修、邀请专家讲座等多种形式。3.工作人员要积极参加各类培训学习活动，认真做好学习笔记，按时完成培训作业和考核任务。培训结束后，要对所学知识进行总结和应用，不断提升工作能力和服务质量。4.鼓励工作人员自主学习医保相关知识，关注医保政策动态，积极参加各类医保学术交流活动，拓宽知识面，提高业务水平。（五）信息保密制度1.医保科工作人员要严格遵守信息保密制度，妥善保管患者的医保信息资料，包括个人基本信息、就医记录、费用明细等，不得泄露给无关人员。2.在医保信息系统操作过程中，要严格按照系统权限进行操作，防止信息泄露和数据被非法篡改。对涉及医保信息系统安全的重要操作，如系统维护、数据备份等，要做好记录，并采取相应的安全措施。3.因工作需要查阅、使用医保信息资料的，要严格履行审批手续，在规定范围内使用，并对使用情况进行登记。严禁私自复制、传播患者医保信息。4.工作人员离职时，要将所保管的医保信息资料及相关工作交接清楚，不得擅自带走或留存任何医保信息资料。对违反信息保密制度的行为，要依法依规追究责任。（六）医保费用审核制度1.医保费用审核工作要严格按照医保政策法规、医保服务协议及医院医保管理制度进行，确保审核结果准确、公正。2.审核人员要认真核对每一份医保报销单据，包括票据的真实性、有效性，报销项目的合理性、合规性，诊疗项目的收费标准、医保限定支付范围等。对不符合医保报销规定的费用，要坚决予以剔除。3.建立医保费用审核记录制度，对审核过程中发现的问题、处理结果及相关依据进行详细记录。审核记录要妥善保存，以备查询和追溯。4.定期对医保费用审核情况进行统计分析，总结审核中存在的共性问题和薄弱环节，提出改进措施和建议，不断完善医保费用审核工作流程和方法。5.加强与临床科室的沟通协作，定期深入科室进行医保政策宣传和业务指导，及时解答临床医生在医保报销方面遇到的问题，共同规范医疗服务行为，合理控制医保费用。（七）医保服务窗口工作制度1.医保服务窗口工作人员要统一着装，佩戴工作牌，做到仪表端庄、举止文明、热情服务。2.坚守工作岗位，严格遵守工作时间，不得擅自离岗、串岗。如需临时离岗，要摆放告知牌，并做好交接工作。3.认真受理患者的医保业务申请，按照规定流程和标准进行办理，做到准确、快捷、高效。对患者提出的问题要耐心解答，提供优质的服务。4.保持服务窗口环境整洁、卫生，各类办公设备、资料摆放整齐有序。及时补充和更新宣传资料，方便患者查阅。5.定期对医保服务窗口工作进行总结和评估，收集患者的意见和建议，不断改进服务质量，提高患者满意度。（八）医保投诉处理制度1.设立专门的医保投诉受理渠道，如投诉电话、邮箱、意见箱等，并向社会公开。确保投诉渠道畅通，及时受理患者的医保投诉。2.对收到的医保投诉要进行详细记录，包括投诉人基本信息、投诉内容、联系方式等。在接到投诉后的[X]个工作日内，安排专人进行调查核实。3.调查人员要通过查阅病历、费用清单、与相关人员沟通等方式，全面了解投诉事项的真实情况。在调查过程中，要客观公正，收集相关证据，确保调查结果真实可靠。4.根据调查结果，按照医保政策法规和医院规定，提出处理意见。对于合理的投诉，要及时给予解决和答复；对于不合理的