肛漏病肛瘘诊疗方案

肛漏病肛瘘诊疗方案（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医肛肠科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.794）。主要症状：流脓、疼痛、瘙痒、肿物脱出。专科检查：低位肛瘘可在肛周皮肤上见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出；高位肛瘘的瘘管位置较深，在肛门直肠周围间隙内，通过肛门指诊可触及条索状瘘管，有压痛。探针检查可确定瘘管的走向、深度及内口位置。2.西医诊断标准参照《黄家驷外科学》（第7版）。主要症状：肛门周围反复破溃、溢脓，可伴有疼痛、瘙痒等。专科检查：视诊可见肛周皮肤有外口，外口呈乳头状突起，挤压时有脓性分泌物排出；触诊可摸到条索状瘘管，沿瘘管走行有压痛；肛门指诊可触及内口处有轻度压痛，有时可摸到硬结。通过肛门超声、磁共振成像（MRI）等检查可明确肛瘘的瘘管位置、走向及与周围组织的关系。（二）证候诊断1.湿热下注证症状：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，伴口苦、咽干、小便短赤、大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨证分析：湿热之邪蕴结于肛门直肠周围，气血不畅，腐肉成脓，故肛周流脓液，脓质稠厚；湿热下注，经络阻滞，故肛门胀痛、局部灼热；湿热内蕴，影响脾胃运化，故口苦、咽干、小便短赤、大便干结；舌红、苔黄腻、脉弦数均为湿热之象。2.正虚邪恋证症状：肛周流脓液，质地稀薄，时有时无，劳累后加重，伴面色萎黄，神疲乏力，纳呆便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。辨证分析：正气不足，湿热之邪留恋不去，故肛周流脓液，质地稀薄，时有时无；劳累后正气更虚，故症状加重；面色萎黄、神疲乏力、纳呆便溏、舌淡、苔薄白、脉细弱均为气血不足之象。3.阴液亏损证症状：肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部干涩，无流脓，伴潮热盗汗，心烦口干，舌红少津，脉细数。辨证分析：肛瘘日久，阴液耗伤，故肛周溃口外口凹陷，漏管潜行，局部干涩，无流脓；阴虚生内热，故潮热盗汗、心烦口干；舌红少津、脉细数均为阴虚之象。二、治疗方法（一）中医治疗1.内治法湿热下注证治法：清热利湿。方剂：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。常用药物如黄柏、苍术、萆薢、薏苡仁、茯苓、泽泻、滑石、通草、牡丹皮、栀子等。加减：若肛周红肿热痛明显，加金银花、连翘、蒲公英清热解毒；若大便干结，加大黄、芒硝泻热通便。正虚邪恋证治法：益气托毒。方剂：托里消毒散加减。常用药物如黄芪、人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、金银花、白芷、皂角刺、桔梗等。加减：若气血两虚明显，加熟地黄、枸杞子、阿胶等补血之品；若脓出不畅，加穿山甲、王不留行等活血通窍之药。阴液亏损证治法：养阴清热。方剂：青蒿鳖甲汤加减。常用药物如青蒿、鳖甲、生地黄、知母、牡丹皮等。加减：若潮热盗汗严重，加地骨皮、银柴胡清虚热；若口干咽燥明显，加玄参、麦冬、石斛滋阴润燥。2.外治法熏洗法：适用于肛瘘初起及溃后脓水较多者。选用具有清热利湿、解毒消肿作用的中药，如苦参汤、五倍子汤等，煎汤趁热先熏后洗，每日12次。外敷法：根据不同证型选用不同的药膏或药散。如湿热下注证可选用金黄膏、黄连膏等清热解毒、消肿止痛；正虚邪恋证可选用生肌玉红膏、红油膏等益气生肌、托毒外出；阴液亏损证可选用珍珠散、生肌散等养阴生肌。将药膏或药散均匀涂于纱布上，外敷于肛周患处，每日1次。挂线疗法：适用于高位肛瘘。通过丝线或橡皮筋的缓慢切割作用，使瘘管逐渐切开，同时避免一次性切断肛管直肠环导致肛门失禁。操作时先确定内口位置，然后用探针从外口插入，沿瘘管探至内口穿出，将丝线或橡皮筋引入瘘管，扎紧固定。术后定期紧线，直至瘘管完全切开。切开疗法：适用于低位肛瘘。在腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，先将瘘管外口扩大，然后用探针从外口插入，沿瘘管探至内口穿出，切开瘘管，修剪创口两侧边缘，使其引流通畅。术后每日换药，直至创口愈合。（二）西医治疗1.手术治疗肛瘘切开术：适用于低位肛瘘。手术方法同中医切开疗法，切除全部瘘管组织，敞开创口，使其引流通畅，促进愈合。肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。将瘘管及其周围的瘢痕组织一并切除，创面不予缝合，使其开放愈合。挂线疗法：同中医挂线疗法，是西医治疗高位肛瘘的常用方法。肛瘘切开挂线术：适用于高位肛瘘。先切开肛瘘外括约肌皮下部及浅部，然后用挂线疗法处理深部瘘管，以避免肛门失禁。2.非手术治疗药物治疗：对于肛瘘急性发作期，局部红肿热痛明显时，可应用抗生素控制感染，如头孢菌素类、喹诺酮类等。同时，可配合使用局部止痛、消肿药物，如复方角菜酸酯栓等。坐浴：采用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日23次，每次1520分钟，可清洁肛门，减轻局部炎症。三、康复指导1.饮食调护术后饮食宜清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以防大便干结，加重肛门负担。增加膳食纤维的摄入，如谷类、薯类、豆类等，促进肠道蠕动。适量摄入富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，以增强机体抵抗力，促进创口愈合。2.排便指导养成定时排便的习惯，避免久蹲久坐，防止便秘和腹泻。术后排便时不要用力努挣，如有便秘可使用缓泻剂，如麻仁软胶囊、乳果糖口服液等。便后用温水清洗肛门，保持局部清洁。3.坐浴指导指导患者正确的坐浴方法，水温一般控制在4045℃，避免烫伤。坐浴时臀部应完全浸泡在水中，时间为1520分钟。坐浴后用干净的毛巾轻轻擦干肛门周围皮肤。4.换药指导向患者及家属解释换药的重要性，以取得配合。换药时动作要轻柔，避免损伤创口。观察创口有无出血、渗液、红肿等情况，如有异常及时告知医生。5.活动指导术后早期避免剧烈运动，可适当进行散步等轻度活动，以促进血液循环，防止局部瘀血。随着创口的愈合，逐渐增加活动量，但要避免长时间站立或坐着。避免重体力劳动和过度劳累，以防影响创口愈合。6.心理指导肛瘘患者因肛周不适及对手术的恐惧，往往存在焦虑、紧张等情绪。医护人员应主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者介绍肛瘘的治疗方法、手术过程及预后，使其对疾病有正确的认识，增强治疗信心。四、疗效评价（一）评价标准1.临床治愈：肛瘘外口及瘘管完全愈合，症状消失，肛门功能正常，随访1年无复发。2.好转：肛瘘外口及瘘管大部分愈合，症状明显减轻，肛门功能基本正常。3.未愈：肛瘘症状无改善，外口及瘘管未愈合或复发。（二）评价方法1.症状评估：观察患者术后流脓、疼痛、瘙痒等症状的改善情况，采用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛程度进行评分，0分为无痛，10分为剧痛，记录治疗前后的评分变化。2.专科检查：治疗前后进行肛门指诊、肛门镜检查等，观察肛瘘外口、瘘管及内口的愈合情况。3.肛门功能评估：采用肛门直肠测压、排粪造影等方法评估肛门功能，包括肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠顺应性等指标，观察治疗前后的变化。4.随访：对患者进行定期随访，了解肛瘘的复发情况，随访时间不少于1年。五、注意事项1.预防肛瘘的发生保持肛门清洁卫生，勤换内裤，便后用温水清洗肛门。积极治疗肛周脓肿等肛周疾病，防止其破溃后形成肛瘘。避免久坐、久站，保持大便通畅，防止便秘和腹泻。2.肛瘘术后护理要点密切观察创口出血情况，如发现敷料有渗血或患者有肛门坠胀感、便意频繁等，应及时报告医生处理。注意创口引流情况，保持引流通畅，防止假性愈合。术后遵医嘱使用抗生素，预防感染。指导患者正确使用坐浴、换药等方法，促进创口愈合。3.复发的防治肛瘘术后复发的原因主要有内口处理不当、瘘管