脑出血围手术期中医诊疗方案

脑出血围手术期中医诊疗方案（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.194）中"中风病"的诊断标准。主症：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木。次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状等即可确诊。2.西医诊断标准：参照《中国脑出血诊治指南（2019年版）》。急性起病，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。头颅CT检查：是诊断脑出血的首选方法，可明确出血部位、出血量、血肿形态、是否破入脑室等情况。（二）证候诊断1.痰热内闭证主症：突然神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶有呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。辨证要点：神昏伴痰热之象，如鼻鼾痰鸣、肢体强痉、身热、苔黄腻等。2.痰湿蒙窍证主症：神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓或沉微。辨证要点：神昏伴痰湿之象，如肢体松懈、目合口张、苔白腻等。3.元气败脱证主症：突然神昏，肢体瘫软，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微或浮大无根。辨证要点：神昏伴元气衰败之象，如肢体瘫软、手撒肢冷、汗多等。二、治疗方法（一）术前治疗1.辨证论治痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。方剂：羚角钩藤汤合安宫牛黄丸加减。药物组成：羚羊角粉（冲服）3g，钩藤15g，桑叶12g，菊花12g，川贝母12g，鲜生地15g，竹茹15g，枳实10g，茯苓15g，石菖蒲12g，郁金12g，安宫牛黄丸1丸（化服）。方解：羚角钩藤汤清热凉肝，熄风止痉；安宫牛黄丸清热解毒，豁痰开窍。两方合用，共奏清热化痰、醒神开窍之功。加减：若痰热壅盛，加天竺黄12g、胆南星10g以增强清热化痰之力；若抽搐频繁，加全蝎6g、蜈蚣2条以熄风止痉。痰湿蒙窍证治法：温阳化痰，醒神开窍。方剂：涤痰汤合苏合香丸加减。药物组成：制半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，胆南星10g，枳实10g，石菖蒲12g，人参10g，竹茹15g，甘草6g，苏合香丸1丸（化服）。方解：涤痰汤燥湿化痰，理气和中；苏合香丸芳香开窍，行气止痛。两方合用，共奏温阳化痰、醒神开窍之效。加减：若肢冷明显，加熟附子10g、干姜6g以温阳散寒；若舌苔白腻而滑，加白芥子10g、细辛3g以增强化痰之力。元气败脱证治法：益气回阳，救阴固脱。方剂：参附汤合生脉散加减。药物组成：人参15g，制附子10g，麦冬15g，五味子10g。方解：参附汤大补元气，回阳救逆；生脉散益气养阴，敛汗固脱。两方合用，共奏益气回阳、救阴固脱之功。加减：若汗出淋漓，加煅龙骨30g、煅牡蛎30g以敛汗固脱；若阴液耗伤明显，加生地15g、玄参15g以滋阴清热。2.中药灌肠方剂：大黄牡丹皮汤加减。药物组成：生大黄15g，牡丹皮12g，桃仁12g，冬瓜仁30g，芒硝10g（冲服）。功效：通腑泄热，凉血化瘀。用法：浓煎150200ml，每日1次，保留灌肠。适应证：适用于脑出血急性期，大便干结不通者。3.针灸治疗主穴：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中。配穴：痰热内闭证加丰隆、合谷；痰湿蒙窍证加阴陵泉、丰隆；元气败脱证加关元、气海。操作：水沟向上斜刺，用雀啄手法，以眼球湿润为度；内关直刺，用提插捻转泻法；三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角斜刺，用补法；极泉在腋窝顶点，腋动脉搏动处，避开动脉，直刺进针11.5寸，用提插泻法；尺泽在肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处，直刺0.81.2寸，用提插泻法；委中在腘横纹中点，当股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间，直刺11.5寸，用提插泻法。配穴根据证型选用，用补泻手法。每日1次，每次留针30分钟。（二）术后治疗1.辨证论治气阴两虚证治法：益气养阴。方剂：生脉散合八珍汤加减。药物组成：人参10g，麦冬15g，五味子10g，熟地15g，当归12g，白芍12g，川芎10g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g。方解：生脉散益气养阴；八珍汤气血双补。两方合用，共奏益气养阴之功。加减：若自汗明显，加黄芪30g、浮小麦30g以固表止汗；若心悸失眠，加酸枣仁15g、远志10g以养心安神。痰瘀阻络证治法：化痰祛瘀，通络开窍。方剂：化痰通络汤加减。药物组成：法半夏12g，白术12g，天麻10g，胆南星10g，天竺黄12g，丹参15g，香附10g，酒大黄6g。方解：化痰通络汤化痰祛瘀，平肝熄风。方中以半夏、白术燥湿化痰；天麻平肝熄风；胆南星、天竺黄清热化痰；丹参活血化瘀；香附理气通络；酒大黄通腑泻热，使瘀热从大便而出。加减：若肢体麻木明显，加鸡血藤30g、桑枝15g以通络止痛；若言语謇涩，加石菖蒲12g、郁金12g以开窍醒神。气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络。方剂：补阳还五汤加减。药物组成：黄芪30g，当归尾12g，赤芍12g，地龙10g，川芎10g，红花10g，桃仁10g。方解：补阳还五汤重用黄芪大补元气，使气旺血行，瘀去络通；当归尾、赤芍、川芎、红花、桃仁活血化瘀；地龙通经活络。加减：若腰膝酸软，加桑寄生15g、杜仲12g以补肾强腰；若夜尿频多，加益智仁12g、桑螵蛸12g以补肾缩尿。2.康复治疗针灸治疗主穴：百会、风池、肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、三阴交、解溪、太冲。操作：根据病情虚实，采用补泻手法。每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。功效：疏通经络，调和气血，促进肢体功能恢复。推拿按摩以揉、滚、按、拿、推等手法，对患者的头面部、颈部、肩部、上肢、下肢等部位进行按摩，每次3060分钟，每周35次。作用：改善局部血液循环，缓解肌肉紧张，促进肢体功能恢复。中药熏蒸选用活血化瘀、祛风通络的中药，如乳香、没药、木瓜、防风、细辛等，制成药包，放入熏蒸器中加热，对患侧肢体进行熏蒸，温度以患者能耐受为宜，每次3040分钟，每周23次。功效：温通经络，散寒止痛，促进肢体气血运行。康复训练制定个性化的康复训练计划，包括肢体功能训练、平衡训练、协调训练、言语训练等。肢体功能训练：从被动运动逐渐过渡到主动运动，如关节活动度训练、肌力训练等。平衡训练：如站立平衡训练、坐位平衡训练等，提高患者的平衡能力。协调训练：进行手眼协调、上下肢协调等训练，改善患者的协调功能。言语训练：针对言语謇涩或不语的患者，进行发音训练、口语表达训练等。三、护理1.病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现病情变化并报告医生。观察患者的头痛、呕吐等症状，如有加重，及时处理。2.呼吸道护理保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止误吸。对于昏迷患者，可采取头偏向一侧、抬高床头等措施，必要时行气管插管或气管切开。3.饮食护理术后早期禁食，待胃肠功能恢复后，给予清淡、易消化的流食或半流食，逐渐过渡到普食。鼓励患者多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便。4.情志护理关心患者，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑、恐惧等情绪。鼓励患者积极配合治疗和康复训练，树立战胜疾病的信心。5.基础护理做好皮肤护理，定时翻身、拍背，防止压疮发生。保持床铺清洁、干燥、平整，做好口腔护理，防止口腔感染。四、疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效评价标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征有所改善，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚至加重，证候积分减少不足30%。2.神经功能缺损程度评分参照全国第四届脑血管病会议修订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行评定。基本痊愈：功能缺损评分减少91%100%，病残程度0级。显著进步：功能缺损评分减少46%90%，病残程度13级。进步：功能缺损评分减少18%45%。无变化：功能缺损评分减少或增加不足18%。恶化：功能缺损评分增加18%以上。3.日常生活能力（ADL）评分采用Barthel指数评定。满分100分，≥60分为良，生活基本自理；4160分为中，生活需要帮助；≤40分为差，生活依赖明显。（二）评价方法1.中医证候疗效评价：在治疗前、治疗后1周、2周、4周分别进行中医证候积分评定，计算证候积分减少率，评价中医证候疗效。2.神经功能缺损程度评分：在治疗前、治疗后4周进行神经功能缺损程度评分，评价神经功能恢复情况。3.日常生活能力评分：在治疗前、治疗后4周进行日常生活能力评分，评价患者的生活自理能力。五、注意事项1.严格掌握手术适应证和禁忌证，做好