产房专科护理常规（细分疾病版）

产房护理常规

****年**月修订

目录

1、产前子痫护理...................................3

2、正常三产程护理常规.............................5

3、胎盘早剥护理常规..............................11

4、前置胎盘护理常规..............................13

5、胎膜早破护理常规..............................14

6、胎儿宫内窘迫护理常规..........................15

7、人工破膜护理常规..............................16

8、脐带脱垂护理常规..............................18

9、子宫破裂护理常规..............................20

10、羊水栓塞护理常规.............................22

11、产后出血护理常规.............................23

12、催产素引产护理常规...........................25

13、急产护理常规.................................26

14、先兆子宫破裂护理常规.........................27

15、子宫收缩乏力护理常规.........................28

16、臀位分娩护理常规.............................30

产前子痫护理常规

概念妊娠期高血压疾病的一种特殊的、严重的临床表

现，多发生在晚期妊娠和临产前

㈠观察要点

血压.自觉症状（头晕、眼花、恶心、呕吐）,水肿.呼吸

㈡护理措施

L患者置暗室或单间，戴墨镜避光，床旁备子痫，吸痰器。

2.持续低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，头偏向一侧防止

呕吐物吸入气管，有假牙者取下假牙。

3.特殊护理，禁食，防止坠地，可以使用护驾及约束带，予

安全告知。

4.密切观察血压，呼吸，脉搏和尿量，每半小时至一小时,

正确记录24小时出入量。

5.正确记录抽出时间，次数，持续时间，间歇时间及状况，

及时检测抽搐前后胎心情况。

6.子痫发作时防止舌咬伤或舌后坠堵塞气道。

7,及时收集和送检各种标本。

8.严密观察产程进展和阴道流血情况，警惕有无胎盘早剥，

早产及临产征象，产后注意有无软产道裂伤，会阴水肿或产

后出血情况。

9•保持安静，治疗及护理操作应轻柔，尽量减少对孕产妇刺

激，注意保暖，少动。

10.按医嘱进行药物治疗，用镇静，解痉降压，利尿药物时

应注意药物反应，如有嗜睡，血压明显下降时，及时报告医

生。

11.禁用麦角注射液。

㈢健康宣教

为了您和宝宝的健康，在输液期间不得擅自调节输液速

度，如有不适，如头晕.恶心.呕吐.呼吸困难.请您及时告知

护士，我们会全程陪护你。护士主动解释或预告病情变化，

有目的地解除心理障碍，以增加患者安全感，指导病人进食,

并积极配合治疗。

正常产程护理常规

第一产程从有规律宫缩到宫口开全

㈠观察要点

宫缩持续时间，胎头下降，阴道流血，宫口扩张羊水性

状等情况，保持静脉通畅。

㈡护理措施

L一般护理：活跃期

（1）宫缩：30分钟观察一次，要求连续观察2次，记录间隔

及持续时间，宫口开3cm描绘产程图。（2）胎心：入室胎心

监护，至少20分钟。活跃期15-3分钟一次，二程5分钟一

次。（3）宫口扩张及抬头下降情况，活跃期1小时查一次。

①破膜：记录破膜时间、羊水量及性质。破膜超过12小时

尚未分娩者给予抗生素预防感染。②测血压q4h，测体温脉

搏Bido

2.饮食：清淡易消化。

3.排尿：临产后2-3小时排尿一次，防止膀胱充盈。

4.缓解疼痛：耐心做好解释，鼓励孕妇，解答疑问，转移注

意力，深呼吸，鼓励多活动。

㈢健康宣教

采取自由体位（最舒适的体位）避免长期卧位引起仰卧

位综合征；要进食水俣持体力，2-4小时及时排尿避免影响

胎头下降；做深呼吸可以放松减轻疼痛；要下床坐球可以促

使胎头下降；可以听音乐、在宫缩时可以用鼻子吸气，慢慢

吸到肚子里停3秒钟用嘴慢慢呼出来。

第二产程从宫口开全到胎儿娩出

㈠观察要点

胎心.自主用力.胎头下降.膀胱充盈度.胎方位.会阴情况.

㈡护理措施

L专人守护，给予氧气吸入，观察子宫收缩

2,每5分钟听胎心一次，或行胎心监护

3.为接产做好准备及新生儿抢救器械

4.会阴冲洗，消毒外阴

5.准备开放暖箱及备好新生儿的抢救物品。

6.接生者严格执行无菌操作，可根据会阴条件决定是否需要

侧切

7.胎儿娩出后立即吸净口鼻喉粘液和羊水，使其呼吸道通

畅，在产后1分钟5分钟10分钟分别给予阿氏评分，产后

常规肌注催产素10单位。

8.用气门芯套扎法进行脐带处理

9.胎儿娩出后立即30分钟行三早

㈢健康宣教

产时产妇开全后指导产妇分娩，产妇侧卧位产床上，两

手紧抱单膝，宫缩时，长长用鼻子深吸一口气，然后憋气，

马上用力，用力使肺部内的空气压向下腹部肌肉，完全放松

骨盆底组织，用力时尽可能憋气，需要换气时，保持原姿势,

重复上一次吸气方法用力。

产后新生儿分娩后经初步处理无异常情况即可进行母

乳喂养，给予会阴伤口护理指导，保持会阴部清洁干燥，每

日进行会阴护理，保持大便通畅，产后复旧指导，4小时内

下床小便，防止产后尿潴留，产后多做缩肛运动，促进盆底

组织恢复。

第三产程从胎儿娩出到胎盘娩出

㈠观察要点

产后出血量，软产道撕伤及有无血肿情况，子宫收缩，

产生命体征，血氧饱和度，

㈡护理措施

L胎儿娩出后，立即使用催产素。

2.正确判断胎盘是否剥离，未剥离禁止粗暴按揉子宫，胎盘

娩出后有节律地按揉子宫下段，帮助收缩以减少出血。

3.若胎儿已娩出20分钟后胎盘若未娩出时应汇报医师及时

处理。

4.检查胎盘、胎膜是否完整，测量胎盘大小。

5.检查会阴、阴道宫颈有无裂伤，如有裂伤按常规缝合。

6.注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈、阴道流血，会阴、

阴道内有无血肿，每30min观察血压、宫缩、出血量一次，

共4次。

7.协助产妇和新生儿进行三早。

㈢健康宣教

根据产妇的不同情况进行不同的心理支持，保持平静的

心情.嘱产妇有切口的健侧卧位，保持会阴清洁，每天三次

会阴冲洗，促进伤口愈合。可减轻会阴部的疼痛、坠胀感。

若在住院期间有任何不适应及时告知医务人员，及时处理。

产后宜吃清淡，易消化的流质饮食，帮助产妇恢复体力。建

立母子感情。产后在产房观察2小时，阴道出血不多，送回

病房。

胎盘早剥护理常规

概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿

娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

㈠观察要点

腹痛、出血，生命体征，宫内感染，产后出血，羊水栓塞，

肤色，凝血情况等。

㈡护理措施

L按高危护理常规，绝对卧床休息，注意保暖。

2.迅速建立静脉通路并做好输血准备。

3.对腹痛明显，腹部涨力大，患者主诉头晕，心慌，出冷汗,

面色苍白等休克症状时，及时给氧吸入及时汇报医师，观察

血压，脉搏，备好急救药品，输血输液用具等。

4.听胎心音，确定胎儿是否存活。

5.病情严重，阴道流血多或子宫底有无明显升高，血压下降

时，应立即术前准备，汇报医生。

6.密切观察全身性出血倾向，注意有无皮下，黏膜，注射部

位渗血不凝及阴道出血不止等疑有凝血功能障碍时，立即通

知医师，如出现DIC征象，可按DIC护理。

7.贫血患者机体抵抗力低，应予保护性隔离，严格各项无菌

操作，防止交叉感染。

㈢健康宣教

指导产妇绝对卧床，调节缓解稳定情绪。严密观察阴道

流液，注意阴道流液的性质、量；重型早剥及早结束妊娠，

剖宫产，尽力保护子宫；纠正休克，减少并发症。心理指导,

做好安慰工作和心理护理。

前置胎盘护理常规

概念妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到

或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。

㈠观察要点

无腹痛性阴道间断流血，皮肤颜色，脉搏，血压，胎头位置,

耻骨联合闻胎盘杂音等。

㈡护理措施

L绝对卧床休息，注意保暖，密切观察阴道出血量，测血压,

脉搏、胎心，注意休克的早期症状，重视孕妇及家属的主诉。

2,建立静脉通路，做好输血前准备。

3.大出血时，给予氧气吸入，术前准备，报告医生。

4.阴道出血不多时多采用保胎治疗，观察宫缩情况，有无腰

酸，下腹坠胀等，送作检查时，应用轮椅或平车由护士推送。

5.阴道出血不多时，做好会阴护理，每日两次，防止感染。

6.禁作肛查及灌肠。

㈢健康宣教

产后采取有效避孕，避免多产，多次刮宫或引产。计划

妊娠，加强孕期管理，按时产前检查。饮食护理，应给粗纤

维，水果，蔬菜，高蛋白含铁易消化食物防止便秘。

胎膜早破护理常规

概念临产前发生的胎膜破裂。

㈠观察要点

阴道流液.宫缩情况.胎心.胎动.胎头位置和下降情况.

胎儿情况。

㈡护理措施

L绝对卧床休息，破膜后即听胎心，记录破膜时间。胎位不

正及胎头高浮者，遵医嘱取头低脚高位，抬高床脚或臀部，

侧卧位减少羊水流出，防止脐带脱垂。

2.注意胎心及宫缩情况，有脐带脱垂可疑者作阴道检查。

3.定时观察羊水颜色、性状及量并动态记录，并进行描述，

以便判断有无胎儿宫内窘迫。

4.保持会阴清洁，1：5000吠喃西林会阴护理每日二次，并

置消毒治疗巾包敷外阴。

5.按常规测体温，脉搏。注意有无体温上升，羊水浑浊及胎

心变化。

6.严禁灌肠。

7.破膜超过12小时者，遵医嘱给抗生素抗炎治疗。

㈢健康教育：给予心理护理，减少焦虑和恐惧心理。能保守

治疗的减少活动，卧床休息。保持下生殖道的清洁卫生、防

止感染。注意营养均衡。减少性生活，避免突然腹压增加。

胎儿宫内窘迫的护理常规

,概念胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生

命的综合症状。

㈠观察要点

胎心变化、脐带是否异常、胎盘有无早剥、宫缩是否过

强、产程是否延长。

㈡护理措施

1.孕晚期期要教会孕妇作自我监测胎动，发现胎心异常应立

即就诊

2.分娩期密切注意宫缩及胎心，发现异常立即给氧，做监护。

3.确定有胎儿宫内窘迫者，估计短时间内不能娩出胎儿者，

应立即准备手术，争取剖宫产抢救胎儿。

4.破膜时要立即听胎心，观察羊水性状。若胎心异常，羊水

11°以上污染者时，应报告医生立即决定处理方案。

5.准备抢救新生儿的器械及物品，、如氧气、，肾上腺素等。

㈢健康教育

给予心里支持减少恐惧心理，减少焦虑情绪。注意胎心,

胎动变化，多取侧卧位增加胎盘供血，吸氧，增加母体含氧

量。加强孕前检查，增加孕期检查的次数。

人工破膜护理常规

概念用人工的方法使胎膜破诱裂，以发或促进宫缩,

加速分娩的重要手段。

㈠观察要点

胎心基线变化，羊水性质、量，宫缩、宫口扩张、胎先

露下降、孕妇血压、脉搏、呼吸情况等。

㈡护理措施

L向产妇及家属说明操作目的，以取得配合。

2.将产妇置于产床上，取膀胱截石位。

3.会阴冲洗（用物准备）外阴常规冲洗后垫消毒巾于臀部。

4.在阴道消毒后，了解宫口扩张情况，在宫缩间歇时破膜、

羊膜破后有羊水流出，用弯盘放于臀部下留取羊水。

5.检查宫口扩张及先露部情况。

6.臀位分娩者一般不做人工破膜。

7.破膜不能再宫缩时进行，务必在宫缩间歇时进行，

8.破膜后没有羊水流出，忌用手上顶胎头，以免脐带脱垂。

当羊水很少或没有水流时，以见到血管钳钳出胎发为证。

9.破膜后观察羊水色、量。性质，即刻听胎心一次并作记录。

10.破膜后按胎膜早破护理。

㈢健康宣教

给予心理护理，减少焦虑和恐惧心理。减少活动，可侧

卧位，阴道会流液，这是正常现象，保持下生殖道的清洁卫

生、防止感染。注意营养均衡，避免突然腹压增加。

脐带脱垂护理常规

概念胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至

于外阴部的情况。

㈠观察要点

胎心，胎儿存活情况。脐带搏动，是否受压、宫缩、宫

口扩张，短时间内是否能结束分娩等。

㈡护理措施

【隐性脐带脱垂】（脐带先露，脐带前置）

L立即卧床，头低臀高位：

2.胎位不正者（臀，足，肩先露）选择性剖宫产：

3.有胎心变化，就地急诊剖宫产。

4.临产后先露部未入盆或胎位异常者减少阴查、检查时动作

要轻柔。

【显性脐带脱垂】

（一）胎心存在

1.脐带还纳术（慎用或不用）

2.解除脐带受压，恢复血液循环：停止使用催产素，持续给

氧，抬高臀部，上推先露（需坚持到胎儿娩出），轻轻将脐

带送入阴道，阻挡脐带进一步脱出。

3.应用子宫松弛剂：25%硫酸镁20m静推。

4.果断选择分娩方式：1）宫口确已开全而无头盆不称者，

立即行助产。2）宫口未开者，应在上述紧急处理的同时，

就地局麻下近快剖宫产。

（二）胎心消失或胎人不能存活者（脐带搏动消失，确诊胎

儿死亡）等待自然分娩。

㈢健康教育

膝胸卧位、心理指导、做好孕妇的安慰工作、给予心理

支持，有宫缩时深呼吸，必要时药物抑制宫缩，短时间内不

能经阴分娩，需即刻剖宫产终止妊娠抢救胎儿，存在新生儿

窒息可能，同时请手术室、新生儿科配合工作，做好准备。

子宫破裂护理常规

概念子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生的破裂

㈠观察要点

产程、下腹是否剧痛，宫缩强度，休克、胎动、子宫破裂征

象，疼痛部位，是否使用缩宫剂，有无手术史等。

㈡护理措施

【先兆子宫破裂阶段】

L密切观察产程进展，及时发现导致难产的诱因，注意胎心

变化。

2.停滴催产素，给予宫缩抑制剂。

3.测量生命体征。

4.开通输血静脉。

5•迅速做好术前准备，新生儿抢救准备。

【子宫破裂阶段】

L抢救休克同时迅速做好术前准备。（1）迅速给予补足血容

量。（2）补充电解质及纠酸。（3）保暖，绐氧，迅速做好术

前准备，抗感染。（4）密切观察并记录生命体征，出入。

2.提供心理支持。

㈢健康教育

1.认真做好计划生育及围生期保健，减少多产、人工流产等

高危因素。

2.认真做好产前检查，有剖宫史、产道、胎位异常的孕产妇

提前住院。

3.向孕妇宣教相关知识，若有异常症状及时就医。

羊水栓塞护理常规

概念在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急

性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭等一系列病理改变的

严重分娩并发症。

㈠观察要点

生命体征、出血量、过敏反应、组织脏器衰竭、凝血功能、

休克征象等。

㈡护理措施.

L立即通知医生，专人护理，开通输血通道，备血。

2.加压给氧，必要时配合麻醉医生气管插管。

3•遵医嘱用药。

4.心电监护，严密观察生命体征，保留导尿，观察尿量与尿

色。

5,做好各项化验标本的留取与送检。

6.做好抢救记录。

㈢健康教育

做好产前检查。向孕妇做好宣传教育工作，了解相关知

识、注意事项减少恐惧焦虑造成心理负担。对于具有羊水栓

塞高危因素的，应提前入院，有异常情况立即通知医生。做

好心理护理。

产后出血护理常规

概念胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,剖宫产

超过1000ml者。

㈠观察要点

生命体征、阴道流血、子宫收缩情况、软产道裂伤、凝血功

能等。

㈡护理措施

L卧床休息，注意保暖，遵医嘱定时测BP、P、R并记录阴

道出血量及尿量。

2.产后出血500毫升时应予输液，吸氧夕8L/分，并准备输

血，发生脉细，血压下降，呼吸急促，面色苍白等休克症状

时，取休克卧位，加快输血输液并配合医生查明出血原因。

3.子宫收缩乏力者，按摩子宫，遵医嘱子宫收缩剂达到止血

目的。

4.如为软产道损伤应查明部位，彻底缝合止血，如为凝血机

制障碍，除输大量新鲜血外，可遵医嘱予止血剂治疗。

5.在抢救中强调无菌技术，抢救后给予抗生素，贫血者积极

纠正贫血。

6.加强生活护理，给予高蛋白，高热量，高维生素和含铁的

易于消化饮食。

7.注意个人卫生，保持外阴清洁，每天二次会阴护理。

㈢健康教育

注意休息，多进一些软质易消化食物。若感到阴道流血

较多或头晕眼花时必须告知医务人员，在床上可侧卧位休

息。下床活动时先在床边双腿下垂无不适时方可下床活动。

催产素引产护理常规

概念通过使用催产素的方式诱发宫缩结束妊娠的方

法。

㈠观察要点

滴数、胎动、胎心宫缩情况，胎先露下降、宫口扩张、生命

体征等。

㈡护理措施

1.使用输液泵控制滴速：8滴/分开始最大不超过40滴/分，

调至有效宫缩即3〜4次/10分钟，持续30秒以上。

2.如无宫缩或达不到有效宫缩，则半小时调整一次，直到达

到有效宫缩为止。

3.如宫缩过强，则减慢滴速至有效宫缩。

4.应专人护理，密切观察宫缩的频率，强度，持续时间，血

压，胎心音及主诉。

5.严格控制催产素滴速，使用表格书写。

㈢健康教育：

,催产素作用快，用上以后2分钟可以感觉到腹痛，这是

药物作用，不用担心，但也可达40滴后无反应的这也是正

常的，若出现头晕、心慌气短立即告知医务人员。若应用后

腹痛不止或腹部不疼但一直硬很长时间不变软也要马上告

知我们。我们会全程在你的身边，你可以放松。在一阵阵腹

痛时可做深呼吸（深吸慢呼、鼻吸嘴呼，尽量呼气长一些）,

你可以随时进食水，侧卧位可闭目休息。

急产护理常规

概念总产程3小时之内者，称为急产。多见于经产妇、

软产道松弛、宫缩强、骨盆宽大者。

㈠观察要点

胎心变化、软产道的裂伤、新生儿情况、产后出血等

㈡护理措施

L入院后详细询问病史，凡有急产史者，临产后应严密观察

产程，注意宫缩有无过强。对产程进展快的，应随时做好接

生准备。

2.注意胎心变化，防止宫缩过强致胎儿宫内窘迫。

3.适当保护会阴，注意防止软产道裂伤，包括宫颈、阴道、

会阴等。

4.预防胎儿娩出过急，造成胎儿颅内出血。

5.容易发生产后流血，应及时给予宫缩剂。

6.急产发生在室外，应因地制宜采取紧急措施。

㈢健康教育

接受孕期教育，做好产前检查。了解产兆的主要指征（破

水见红、阵痛）出现一产兆后立即去医院进行相应检查。若

生育二胎或者三胎时必须提前住院观察。

先兆子宫破裂

,概念子宫破裂多发生于难产，如胎位不正，头盆不称、

产程过长、胎儿畸形、分娩受阻，是胎儿先露部下降困难，

子宫呈强制性收缩，子宫体与子宫下段之间形成病理性缩复

环，病人出现烦躁不安，下腹明显压痛，胎位触诊及胎心音

听诊均不清，严重时膀胱受压可致明显血尿，称为先兆子宫

破裂。

㈠观察要点

疼痛部位、缩复环，胎位，强制性收缩、骨盆情况，产程，

血尿，出血情况等。

㈡护理措施

1.如发现急症产妇有病理缩复环，应立即通知医师紧急处理

2.严密观察子宫收缩情况，可在腹部凹陷处作一标记。如发

现缩复环持续上升、子宫下段压痛等现象，应采取抢救措施,

测血压、脉搏，立即输液准备输血。

3.严密观察胎心变化，给予氧气吸入。

4.确诊为先兆子宫破裂后应立即按剖宫产准备，行剖宫产术

5.做好抢救新生儿的一切准备及急救物品准备。

㈢健康教育：做好心理护理，嘱孕妇全身尽量放松，告诉她

吸氧的方法（深吸慢呼），并现场演示。告诉她现在马上做

术前准备，下手术室做剖宫产。

子宫收缩乏力护理常规

概念分娩力是娩出胎儿的动力，包括子宫收缩力和腹

肌收缩力。当子宫收缩力弱、持续时间短、间歇时间长且不

规则时，可致产程延长。这种子宫弱力收缩可使子宫内压力

降低，又称子宫收缩乏力。

㈠观察要点

胎位，精神因素

㈡护理措施

1.观察产程中子宫收缩的性质，强弱、持续及间隔时间，胎

头下降情况。如出现宫缩乏力应及早处理。

2.了解临产妇对分娩有无思想顾虑或恐惧，讲明分娩生理过

程，增强信心，消除紧张。

3.第一产程中注意产妇休息、饮食，防止疲劳。产程长、休

息不好、不能进食者，可能有脱水酸中毒，发现后可按医嘱

给产妇静脉推注50%葡萄糖60ml加维生素C500mg,或静脉

滴注10%葡萄糖500"1000mlo全身情况改善后子宫收缩多能

转强，必要时给以镇静剂。

4.检查有无