病历质量管理制度

病历质量管理制度1.目的为提高病历质量，保障医疗安全，促进医疗服务的规范化、科学化管理，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医务人员在病历书写、审核、归档等医疗活动中的管理。二、病历书写基本要求1.书写规范病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.格式要求病历内容包括住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。住院病历应按规定的格式和内容书写，项目齐全，字迹清晰，无错别字，标点符号正确。3.时间要求门（急）诊病历由接诊医师及时书写，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。住院病历应在患者入院后24小时内完成；危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。各项检查、检验回报结果应及时粘贴在病历相应位置，诊疗操作记录应在操作完成后及时书写。三、病历书写内容及要求1.住院病历一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等，应填写完整、准确。主诉：是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间，应简明扼要，准确反映病情。现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。应详细描述发病的缓急、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过等。既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、输血史、药物过敏史等。个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。月经史：女性患者应记录月经周期、经期、经量、色、质，有无痛经及白带情况等。婚育史：婚姻状况、生育情况等。家族史：父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体格检查：应按照系统顺序进行书写，全面、准确、规范地记录生命体征、各系统的阳性体征和重要的阴性体征。专科情况：根据不同专科特点，详细记录专科相关的阳性体征和阴性体征。辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查报告日期、检查项目、检查结果等。初步诊断：包括疾病的全称、病因、病理形态学诊断、功能诊断等，应主次分明，排列有序。2.病程记录首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写周期根据病情确定，一般每天至少记录1次，病情变化随时记录。记录内容应包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师（副主任医师）查房记录应当于患者入院一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、复杂、重大手术、新开展的手术、病情变化较快及其他需要讨论的病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。会诊记录：包括会诊申请单、会诊意见等。会诊申请单应详细填写患者基本信息、简要病情、申请会诊的科室、会诊目的等。会诊医师应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，会诊意见应明确、具体，提出诊断、治疗建议等。术前讨论记录：手术科室对拟实施手术的患者，应在术前进行讨论。讨论内容包括术前诊断、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、讨论日期等。麻醉记录：麻醉医师应详细记录麻醉过程，包括麻醉方法、麻醉用药、麻醉诱导及维持过程、生命体征变化、术中特殊情况及处理等。手术记录：手术医师应在术后24小时内完成手术记录。手术记录应包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理情况等。术后病程记录：术后应及时书写病程记录，内容包括手术情况、术后病情变化及处理措施等。一般每天至少记录1次，连续记录3天。出院记录：患者出院时，医师应在出院后24小时内完成出院记录。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。死亡记录：患者死亡后，医师应在死亡后24小时内完成死亡记录。内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡时间等。四、病历审核1.审核主体科室主任负责对本科室病历质量进行定期检查和审核，对存在的问题及时提出整改意见。医院设立病历质量管理委员会，负责对全院病历质量进行监督、检查和指导。委员会成员包括医院领导、医务部门负责人、各临床科室主任等。医务部门定期组织对运行病历和归档病历进行抽查审核，对发现的问题及时反馈给相关科室和个人，并督促整改。2.审核内容病历书写的规范性，包括格式、字体、书写用笔、签名等是否符合要求。病历内容的完整性，各项记录是否齐全，有无遗漏重要信息。病历书写的准确性，诊断是否正确，病情描述是否准确，诊疗措施是否合理。病程记录的及时性和连续性，各项诊疗操作记录是否及时，病情变化是否有相应记录。医嘱的合理性，医嘱是否与病情相符，用药是否合理，有无重复用药、滥用药物等情况。3.审核方式定期检查：科室主任每月至少组织一次本科室病历质量自查，医务部门每季度组织一次全院病历质量检查。随机抽查：医务部门不定期对运行病历和归档病历进行随机抽查审核。专项检查：针对病历书写中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项检查，如手术病历质量检查、疑难病例讨论记录检查等。五、病历质量考核与奖惩1.考核标准制定详细的病历质量考核评分标准，从病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面进行量化考核。考核评分采用百分制，90分及以上为甲级病历，7589分为乙级病历，75分以下为丙级病历。2.考核结果应用将病历质量考核结果与医务人员的绩效考核、职称晋升、评优评先等挂钩。甲级病历比例纳入科室医疗质量考核指标体系，对甲级病历比例高的科室给予奖励。丙级病历的责任医师应在规定时间内对病历进行修改完善，再次审核合格后方可归档。连续出现丙级病历的医师，医院将视情节轻重给予警告、诫勉谈话、暂停执业等处理。3.奖励措施对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。在职称晋升、评优评先等方面，同等条件下优先考虑病历质量优秀的医务人员。4.惩罚措施对病历质量不达标的科室和个人进行通报批评。扣除责任医师相应的绩效分数，与绩效工资挂钩。对因病历质量问题导致医疗纠纷或医疗事故的，按照医院相关规定追究责任。六、病历归档与保管1.归档要求病历完成后，经科室主任审核签字后，应及时归档。归档病历应按照规定的顺序整理、装订，整齐规范。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.保管期限住院病历的保管期限按照国家相关规定执行，一般为30年。门（急）诊病历的保管期限不得少于15年。3.查阅与复印患者或其代理人、保险机构等因医疗纠纷、医疗保险等需要查阅、复印病历的，应按照医院相关规定办理手续。查阅、复印病历应在医院指定的地点进行，由医院工作人员负责提供服务，不得将病历原件交予他人带走。七、培训与教育1.培训内容组织医务人员学习病历书写规范、医疗质量管理相关法律法规、规章制度等。开展病历书写技能培训，包括病史采集、体格检查、病情分析、诊疗计划制定等方面的培训。定期进行病历质量分析与反馈，针对病历书写中存在的问题进行培训指导。2.培训方式举办专题讲座，邀请专家对病历书写规范、医疗质量管理等进行讲解。开展病例讨论，选取典型病例进行病历书写分析讨论，提高医务人员的病历书写水平。利用网络教学平台，发布病历书写相关的学习资料