医疗纠纷协议书

医疗纠纷协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：__________________住址：__________________联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________

鉴于患者______（患者姓名）于______年______月______日至______年______月______日在乙方处接受治疗，期间发生了医疗纠纷，现甲乙双方经友好协商，就该医疗纠纷达成如下协议：

一、纠纷事实及原因概述患者因[具体病情]于[就诊日期]前往乙方就诊，乙方对患者进行了[治疗措施及过程简述]。在治疗过程中，出现了[详细描述引发纠纷的具体情况，如病情变化、治疗效果未达预期、发生医疗意外等]，导致患者及家属认为乙方的医疗行为存在过错，从而引发了本次医疗纠纷。

二、双方对纠纷责任的认定经双方共同委托[专业鉴定机构名称]进行医疗过错鉴定（如有），鉴定结论为：1.乙方在对患者的诊疗过程中，存在以下过错：[详细列举鉴定报告中认定的过错行为及违反的医疗规范或标准]。2.该过错行为与患者目前的[损害后果，如身体功能障碍、病情加重、并发症等]之间存在[因果关系程度，如直接因果关系、主要因果关系、次要因果关系等]。

双方基于上述鉴定结论（或根据双方自行协商达成的共识），一致确认乙方在本次医疗纠纷中承担[责任比例]的责任。

三、赔偿项目及金额1.医疗费患者在乙方及其他医疗机构就诊期间所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费等共计人民币[X]元。乙方已支付的医疗费金额为[X]元，甲方自行支付的医疗费金额为[X]元。经双方协商，乙方同意赔偿甲方尚未支付的医疗费余额人民币[X]元。对于患者后续因本次纠纷可能产生的与治疗相关的医疗费，乙方承诺按照国家医疗保险报销规定承担相应比例的费用（若有）。2.误工费患者因本次纠纷导致无法正常工作，根据患者提供的工作证明及收入流水，误工期间的收入损失共计人民币[X]元。乙方同意赔偿甲方误工费人民币[X]元。甲方应向乙方提供真实有效的误工证明材料，否则应承担相应的法律责任。3.护理费考虑到患者的身体状况需要专人护理，甲方聘请护工护理患者的费用为人民币[X]元。乙方同意赔偿甲方护理费人民币[X]元。护理期限暂计为[X]天，若后期因病情需要延长护理期限，相关费用由乙方根据实际情况另行协商确定并支付。4.住院伙食补助费患者住院治疗[X]天，按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天[X]元计算，住院伙食补助费共计人民币[X]元。乙方同意赔偿甲方住院伙食补助费人民币[X]元。5.营养费根据患者的病情及医生的建议，需加强营养辅助治疗。经双方协商，乙方同意赔偿甲方营养费人民币[X]元。6.残疾赔偿金（如构成残疾）经[专业鉴定机构名称]鉴定，患者的伤残等级为[X]级。按照当地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）标准，自定残之日起按二十年计算，残疾赔偿金共计人民币[X]元。乙方同意赔偿甲方残疾赔偿金人民币[X]元。7.精神损害抚慰金本次医疗纠纷给患者及家属带来了极大的精神痛苦，乙方同意赔偿甲方精神损害抚慰金人民币[X]元。精神损害抚慰金的支付方式及时间应充分考虑甲方的心理状态及实际需求，以达到抚慰甲方精神创伤的目的。8.交通费患者及家属因处理本次医疗纠纷及患者就医过程中产生的交通费用，包括但不限于打车费、公交车费、火车票等，共计人民币[X]元。甲方应提供真实有效的交通票据作为凭证，乙方同意赔偿甲方交通费人民币[X]元。9.后续治疗费（如有）对于患者后续可能需要进行的治疗费用，如康复治疗、二次手术等，双方根据目前患者的病情及医生的初步评估，预计后续治疗费约为人民币[X]元。乙方同意在实际发生后，按照责任比例承担相应的费用。但甲方应在后续治疗前及时通知乙方，并提供相关的诊断证明、治疗方案等资料，以便乙方做好费用支付的准备。

以上各项赔偿费用总计人民币[X]元。

四、支付方式及时间1.乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付赔偿款总额的[X]%，即人民币[X]元。2.剩余赔偿款人民币[X]元，乙方应在[具体支付时间节点，如患者完成某项重要治疗后的一定期限内或双方约定的某个具体日期]前支付完毕。

甲方指定以下银行账户为收款账户：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________

乙方应按照上述指定账户及金额按时足额支付赔偿款，否则每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。

五、双方权利与义务1.甲方权利与义务甲方有权要求乙方按照本协议约定支付赔偿款，并享有本协议约定的各项赔偿权益。甲方应向乙方提供真实、完整、有效的与本次医疗纠纷相关的病历资料、诊断证明、费用清单、误工证明、护理证明、交通票据等资料，协助乙方办理保险理赔或其他相关手续。若甲方提供虚假资料，应承担由此给乙方造成的一切损失，并退还乙方已支付的全部赔偿款。甲方应积极配合乙方进行后续可能的沟通、协商或鉴定等工作，不得故意阻碍或干扰乙方的正常工作秩序。甲方承诺在收到乙方支付的赔偿款后，不得以任何理由就本次医疗纠纷向乙方提出其他任何赔偿要求或主张，不得再以任何形式干扰乙方的正常医疗秩序或向乙方及相关部门进行恶意投诉、举报等行为。否则，甲方应退还乙方已支付的全部赔偿款，并按照赔偿款总额的[X%]向乙方支付违约金，同时承担乙方因此遭受的全部损失（包括但不限于律师费、诉讼费、鉴定费、差旅费等）。2.乙方权利与义务乙方有权要求甲方按照本协议约定提供相关资料，并对甲方提供资料的真实性进行核实。乙方应按照本协议约定的金额、支付方式及时间向甲方支付赔偿款，并承担因自身过错导致的赔偿责任。乙方应妥善保管与本次医疗纠纷相关的病历资料、医疗记录、检查报告等原始资料，不得擅自篡改或销毁。若因乙方原因导致资料缺失或损坏，影响后续纠纷处理或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方应积极配合甲方办理保险理赔或其他相关手续，提供必要的协助和证明文件。

六、医疗资料及病历的处理1.双方同意在本协议签订后，由乙方负责整理并封存患者在乙方处的全部病历资料（包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等），一式两份，双方各执一份。病历资料的封存应按照国家相关规定进行操作，确保资料的完整性和真实性。2.任何一方如需查阅、复印对方保管的病历资料，应提前向对方提出书面申请，并经对方同意。查阅、复印病历资料所产生的费用由申请方承担。

七、保密条款双方同意对在本次医疗纠纷处理过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他敏感信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。

八、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律适用地区，如中华人民共和国[具体省份]法律]。若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。

甲方（签