血透患者登记及病历管理制度

血透患者登记及病历管理制度一、总则1.目的本制度旨在规范血液透析患者的登记管理工作，确保病历资料的完整性、准确性和规范性，为临床治疗、医疗质量控制、患者安全管理以及医疗数据统计分析提供有力支持，保障血液透析患者的医疗质量和安全。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有接受血液透析治疗的患者。

二、患者登记管理1.登记流程首次就诊登记患者首次前来本医疗机构进行血液透析治疗时，由接诊医生负责收集患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址等。详细询问患者的病史，如既往疾病史、过敏史、家族病史等，并准确记录在专门的患者信息登记表中。对患者进行体格检查，记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、体重、身高、心肺听诊、腹部触诊等相关检查结果。收集患者的近期实验室检查报告，如血常规、生化指标、凝血功能、传染病筛查等结果，并将报告粘贴或附于患者信息登记表后。将填写完整的患者信息登记表及相关资料提交至血透室护士站，由护士进行审核和录入电脑系统，建立患者电子档案。复诊登记患者每次复诊时，接诊医生需核对患者身份信息，确认无误后，对患者本次就诊的病情变化进行详细询问和记录，包括症状改善情况、有无新出现的不适症状等。检查患者的透析通路情况，如动静脉内瘘是否通畅、有无红肿、疼痛等异常，中心静脉导管有无感染迹象等，并记录检查结果。根据患者的病情，开具必要的检查检验申请单，如血常规、生化指标、凝血功能等，嘱患者缴费后进行检查。将患者本次就诊的病历资料整理完善后，交至血透室护士站，护士在电脑系统中更新患者的相关信息，如透析记录、病情变化等。2.登记信息内容基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、身份证号码、联系方式、家庭住址等。病史信息：既往疾病史（如高血压、糖尿病、慢性肾脏病分期等）、过敏史、输血史、家族病史等。体格检查信息：每次就诊时的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、体重、身高、心肺听诊、腹部触诊等检查结果。实验室检查信息：血常规、生化指标（如肌酐、尿素氮、电解质等）、凝血功能、传染病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等检查结果，记录检查日期及结果数值。透析信息：透析开始时间、透析频率（每周透析次数）、透析方式（血液透析、血液滤过、血液灌流等）、透析通路类型（动静脉内瘘、中心静脉导管、移植血管等）及通路使用情况、每次透析的血流量、透析液流量、超滤量、透析时间等。病情变化信息：每次就诊时记录患者的病情变化，如有无头痛、恶心、呕吐、低血压、高血压等并发症，以及针对并发症的处理措施和效果。3.信息更新与维护血透室护士定期对患者信息进行核对和更新，确保信息的准确性。如患者联系方式发生变更，应及时通知医生并在系统中修改。医生在患者病情发生重大变化或调整治疗方案时，应及时在患者病历及系统中记录相关信息，以便后续医护人员全面了解患者情况。每季度对患者登记信息进行一次全面梳理，查漏补缺，对错误或不完整的信息进行修正和补充。

三、病历管理1.病历组成门诊病历：包括首次就诊记录、复诊记录、检查检验报告、诊断证明等。首次就诊记录应详细记录患者基本信息、病史、症状、体征、初步诊断及处理意见等；复诊记录应重点记录病情变化、治疗调整情况及疗效评估等。住院病历：若患者因病情需要住院治疗，住院病历应涵盖完整的住院期间资料，包括入院记录、病程记录、手术记录（如有）、护理记录、医嘱单、检查检验报告、出院小结等。入院记录应全面收集患者的基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史等资料，对患者病情进行综合评估；病程记录应详细记录患者住院期间的病情演变、治疗措施及效果观察等；手术记录应准确记录手术过程及相关情况；护理记录应反映患者的护理情况及病情变化；医嘱单应清晰记录医生下达的各项医嘱；检查检验报告应粘贴或整理后附于病历中；出院小结应总结患者住院期间的治疗情况、出院诊断、出院医嘱等。血透专项病历：除上述病历资料外，还应建立专门的血透专项病历，包括血透治疗记录单、透析并发症记录单、透析通路维护记录单等。血透治疗记录单应详细记录每次透析的日期、时间、透析方式、血流量、透析液流量、超滤量、抗凝剂使用情况等；透析并发症记录单应记录患者在透析过程中及透析后出现的各种并发症，如低血压、高血压、失衡综合征、凝血异常等，以及处理措施和结果；透析通路维护记录单应记录动静脉内瘘或中心静脉导管等透析通路的维护情况，如穿刺部位、穿刺次数、通路有无异常等。2.病历书写规范基本要求病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历系统进行录入，力求客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的格式和内容书写，由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。内容要求门诊病历应重点突出，记录简洁明了。首次就诊记录应全面准确，复诊记录应针对病情变化进行详细描述。检查检验报告应注明检查日期、项目及结果，并进行必要的分析和解读。住院病历应按照卫生部《病历书写基本规范》的要求进行书写。入院记录应在患者入院后24小时内完成；病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录一次，对病情稳定的患者可3天记录一次；手术记录应在术后24小时内完成；护理记录应及时、准确、客观地反映患者的护理情况。血透专项病历应严格按照血透室制定的记录单格式进行书写。血透治疗记录单应在每次透析结束后及时填写，确保记录数据的准确性；透析并发症记录单应随时记录并发症发生的时间、症状、处理措施及结果；透析通路维护记录单应在每次通路维护后详细记录相关情况。3.病历归档与保管门诊病历归档患者每次就诊结束后，医生应将门诊病历资料整理齐全，交至门诊病历档案室。档案室工作人员按照就诊日期、患者姓名等顺序进行分类整理，装订成册，并妥善保管。门诊病历应保存不少于15年，以备查阅。住院病历归档患者出院后，科室应在规定时间内（一般为出院后7个工作日内）将住院病历整理完善，交至医院病案室。病案室工作人员对病历进行审核、编码、装订等处理后，按照病案号顺序进行归档保管。住院病历应永久保存，以满足医疗纠纷处理、医疗质量控制、教学科研等工作的需要。血透专项病历归档血透室护士应每周将本周内患者的血透专项病历整理成册，交至科室病历保管处。科室指定专人负责保管血透专项病历，按照患者姓名和透析时间顺序进行分类存放。血透专项病历应保存不少于5年，以便对患者的透析治疗情况进行长期跟踪和分析。4.病历查阅与借阅查阅规定本医疗机构内医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写病历查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到相应的病历档案室或科室病历保管处查阅。查阅病历应在指定地点进行，不得擅自将病历带出档案室或科室。查阅过程中应爱护病历，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。查阅人员应对查阅的病历内容严格保密，不得泄露患者隐私。借阅规定外单位人员因特殊情况需要借阅本医疗机构病历的，应按照国家有关规定办理相关手续。一般应由借阅单位出具正式介绍信，说明借阅目的、范围和时间等，经本医疗机构医务科批准后，方可到病案室办理借阅手续。借阅病历应严格按照规定的时间归还，不得逾期。归还时应认真核对病历资料是否完整，如有损坏或缺失，应及时说明并承担相应责任。严禁个人私自借阅病历。

四、质量控制与监督1.定期检查血透室成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，护士长及资深医生为成员。每月对患者登记信息及病历质量进行一次全面检查。检查内容包括登记信息的完整性和准确性、病历书写的规范性、病历资料的归档情况等。对检查中发现的问题及时进行记录，并反馈给相关责任人，要求其限期整改。2.不定期抽查医务科、护理部等职能部门不定期对血透室患者登记及病历管理情况进行抽查。抽查方式包括现场查看病历、询问医护人员及患者等。对抽查中发现的问题进行及时通报，并督促血透室采取有效措施进行改进，确保患者登记及病历管理工作符合规范要求。3.持续改进根据定期检查和不