医院传染病管理制度

医院传染病管理制度一、总则1.目的为有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障医疗安全，维护患者、医护人员及社会公众的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等，以及在医院就诊、住院的患者及陪住人员。3.传染病管理原则遵循预防为主、防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众的原则，实行医院传染病管理责任制，确保各项防控措施落实到位。

二、组织管理1.传染病防治领导小组成立以医院主要领导为组长，各相关职能科室负责人为成员的传染病防治领导小组。负责全面领导、组织、协调医院传染病防治工作，制定传染病防治工作计划和应急预案，决策重大问题。2.感染管理部门医院设立独立的感染管理科，配备专业的感染管理专职人员。负责具体组织实施医院传染病防控工作，开展传染病监测、疫情报告、消毒隔离、抗菌药物合理使用、职业卫生防护等工作的监督检查与指导，对医务人员进行传染病防治知识培训等。3.临床科室各临床科室主任为本科室传染病防控工作第一责任人，负责组织本科室人员落实传染病防控措施，做好患者的诊断、治疗、隔离、消毒等工作，及时报告本科室发现的传染病病例及疑似病例。

三、传染病监测1.主动监测感染管理科定期对医院门诊、住院患者进行传染病主动监测，包括询问病史、症状筛查、查阅病历等，及时发现传染病病例及疑似病例。加强对重点科室（如急诊科、感染科、重症医学科、儿科等）、重点人群（如发热患者、不明原因肺炎患者、新入院患者等）的监测力度。2.被动监测临床科室医生在诊疗过程中发现传染病病例或疑似病例后，应按照规定及时填写传染病报告卡，并上报医院感染管理科。检验科、放射科等医技科室发现传染病相关阳性结果（如病原体检测阳性、影像学特征符合传染病表现等）时，应及时通知感染管理科及相关临床科室。3.监测信息收集与分析感染管理科负责收集、整理和分析医院传染病监测信息，定期撰写监测报告，向医院传染病防治领导小组汇报，为医院传染病防控决策提供依据。对监测数据进行动态分析，及时发现异常情况，采取针对性的防控措施，如开展专项调查、调整防控策略等。

四、疫情报告1.报告责任人医院所有医务人员均为传染病疫情报告责任人，在发现传染病病例或疑似病例时，应按照规定及时报告。2.报告时限甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的医疗机构，应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过网络报告；未实行网络直报的医疗机构，应于6小时内以最快的通讯方式报告当地县级疾病预防控制机构，并于6小时内寄送出传染病报告卡。对丙类传染病和其他传染病，应当在24小时内通过网络报告；未实行网络直报的医疗机构，应于24小时内寄送出传染病报告卡。3.报告流程临床医生发现传染病病例或疑似病例后，立即填写传染病报告卡，注明患者基本信息、诊断、发病日期、报告日期等内容。将传染病报告卡提交给本科室护士站，护士核对无误后，通过医院信息系统将报告卡上报至医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，对报告卡进行审核，确认无误后，于规定时限内通过网络直报系统向当地疾病预防控制机构报告，并做好记录。4.订正报告发现报告错误或报告病例转归时，应及时进行订正报告。由原报告科室医生在原报告卡上进行订正，并注明订正日期，按照报告流程重新上报。

五、消毒隔离1.消毒管理医院应按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，制定完善的消毒管理制度，规范消毒、灭菌工作流程。配备合格的消毒设备和消毒剂，定期对消毒设备进行维护、校准，确保其正常运行。消毒剂应按照规定的浓度、剂量和方法使用，定期更换，防止微生物污染和耐药菌产生。对医院环境、物体表面、医疗器械等进行定期消毒，重点区域（如病房、手术室、产房、重症监护室等）增加消毒频次。消毒后应进行效果监测，确保消毒质量符合要求。2.隔离措施根据传染病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。对传染病患者或疑似患者应进行单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离，避免交叉感染。隔离病房应设置明显的标识，配备必要的防护用品和消毒设备。医护人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，正确穿戴防护服、口罩、手套等防护用品，做好手卫生。对患者的分泌物、排泄物、呕吐物等应进行规范处理，防止污染环境。

六、抗菌药物合理使用1.抗菌药物使用原则严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。优先选用国家基本药物目录中的抗菌药物，遵循"能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液"的原则，避免不必要的抗菌药物使用。联合使用抗菌药物时，应严格掌握指征，明确联合用药的目的，避免盲目联合。2.抗菌药物分级管理医院根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。可由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。需经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方，并经上级医师审核同意后方可使用。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物须经具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，并经医院抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后方可使用。3.抗菌药物使用监测与评估医院定期对抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标的统计分析。开展抗菌药物临床应用评估，对抗菌药物使用的合理性进行评价，对不合理使用情况进行及时干预和整改。加强对医务人员抗菌药物合理使用知识的培训，提高其合理用药水平。

七、职业卫生防护1.防护措施为医务人员提供必要的职业卫生防护用品，如防护服、口罩、手套、护目镜、防护鞋等，并确保其质量合格、符合标准要求。根据不同的工作岗位和操作流程，指导医务人员正确选择和使用防护用品，做好个人防护。在接触传染病患者或进行可能产生感染性物质的操作时，医务人员应严格按照操作规程穿戴防护用品，避免暴露。操作结束后，及时正确脱卸防护用品，防止交叉污染。2.职业暴露处置建立职业暴露报告制度，医务人员发生职业暴露后，应立即报告科室负责人和医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应及时组织对职业暴露情况进行评估，根据暴露的病原体种类、暴露程度等，指导医务人员采取相应的处理措施，如局部清洗、消毒、预防性用药等。对职业暴露情况进行登记和随访，观察医务人员是否出现相关感染症状，及时给予相应的治疗和处理。3.职业卫生培训定期组织医务人员进行职业卫生防护知识培训，培训内容包括传染病防治知识、职业暴露预防与处置、防护用品的正确使用等。通过培训，提高医务人员的职业卫生防护意识和自我保护能力，使其掌握正确的防护技能和职业暴露处置方法。

八、培训与教育1.培训计划医院制定年度传染病防治知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训计划应根据医院实际情况和传染病防控形势进行适时调整。2.培训内容传染病防治相关法律法规、规章制度和工作规范。常见传染病的诊断、治疗、护理、预防等知识。传染病疫情报告、消毒隔离、抗菌药物合理使用、职业卫生防护等技能。突发公共卫生事件应急处置知识和技能。3.培训对象全体医务人员，包括新入职人员、进修人员、实习人员等。医院行政后勤人员。患者及陪住人员（开展传染病防治知识宣传教育）。4.培训方式定期举办专题讲座，邀请传染病防治专家进行授课。开展内部培训，由医院感染管理科或相关专业科室人员进行培训。利用网络平台，发布传染病防治知识在线课程，供医务人员自主学习。组织病例讨论、模拟演练等活动，提高医务人员的实际操作能力和应急处置水平。

九、监督检查1.检查内容传染病防治工作制度的执行情况，包括疫情报告、消毒隔离、抗菌药物合理使用、职业卫生防护等。传染病监测工作的落实情况，如监测数据的准确性、完整性，监测结果的分析与利用等。隔离病房的管理情况，包括隔离措施的落实、防护用品的配备与使用、环境消毒等。医务人员传染病防治知识的掌握程度和技能操作水平。2.检查方式感染管理科定期对医院各科室进行日常监督检查，采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，及时发现问题并督促整改。不定期开展专项检查，针对传染病防控工作中的重点环节、关键问题进行深入检查，确保各项防控措施落实到位。接受卫生行政部门、疾病预防控制机构等上级部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改，并将整改情况上报。3.结果反馈与整改每次监督检查结束后，感染管理科应及时将检查结果反馈给被检查科室，提出整改意见和建议。被检查科室应针对存在的问题，制定详细的整改措施，明确整改责任人，限期整改。整改完成后，向感染管理科提交整改报告。感染管理科对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。对整改不力的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理。

十、应急处置1.应急预案制定医院制定完善的传染病应急预案，明确应急组织机构、职责分工、应急响应程序、处置措施等内容。应急预案应根据国家法律法规和相关政策要求，结合医院实际情况进行定期修订和完善。2.应急物资储备储备充足的应急物资，包括防护用品、消毒设备、药品、医疗器械等，并定期进行检查、维护和更新，确保应急物资完好可用。3.应急演练定期组织开展传染病应急演练，演练内容包括疫情报告、患者隔离、医疗救治、消毒隔离、个人防护、物资调配等环节。通过演练，检验和提高医院应急处置能力，发现问题及时改进。4.疫情暴发处置一旦发生传染病疫情暴发，医院应立即启动应急预案，采取以下措施：迅速开展疫情调查，核实病例诊断，确定疫情范围和流行趋势。对患者进