院内感染控制管理制度

院内感染控制管理制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及医院感染管理规范，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员、患者和探视人员。3.职责分工医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作规划、制度和流程，监督指导全院医院感染管理工作；医院感染管理部门负责具体落实医院感染管理工作，对各科室进行业务指导、监测和监督；各科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理措施的落实；全体工作人员应严格遵守医院感染管理相关规定，履行各自职责。

二、医院感染监测1.综合性监测医院感染管理部门定期对全院住院患者进行医院感染发病率、感染部位、病原体等情况的监测，分析医院感染发生趋势。每月对各科室医院感染病例进行收集、汇总、分析，及时发现医院感染聚集性事件及危险因素。2.目标性监测根据医院实际情况，针对重点科室、重点部位、重点人群开展目标性监测，如重症医学科、新生儿科、手术室、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等。制定目标性监测方案，明确监测方法、监测指标、数据收集与分析方法等，定期报告监测结果，针对问题提出改进措施并跟踪评价效果。3.环境卫生学监测对手术室、重症医学科、产房、新生儿室、口腔科等重点科室的空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、无菌物品等进行定期监测，监测结果应符合相关卫生标准。当医院感染暴发或怀疑暴发与环境卫生学因素有关时，及时进行环境卫生学检测，查找感染源，采取相应控制措施。4.微生物监测定期对医院感染病例、重点科室及重点部位的标本进行微生物培养及药敏试验，了解病原菌分布及耐药情况，为抗菌药物合理使用提供依据。加强医院感染病原菌的监测与分析，及时发现多重耐药菌感染患者，采取隔离、消毒、抗菌药物合理应用等防控措施。

三、医院感染预防与控制措施1.手卫生全体医务人员应严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。配备合格的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等，确保手卫生设施正常运行。定期开展手卫生知识培训与考核，提高医务人员手卫生依从性，手卫生依从率应达到规定要求。2.消毒隔离根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等，防止医院感染传播。对感染患者或疑似感染患者应及时进行隔离，安置在单人病房或同种病原体感染患者的集中病房，限制无关人员进入。医疗器械、器具和物品应根据不同情况进行清洁、消毒或灭菌处理，确保医疗用品的安全性。病房、诊疗区域等环境应定期进行清洁与消毒，保持环境整洁、通风良好。3.无菌技术操作医务人员在进行各种无菌操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保操作过程的无菌状态。加强无菌物品的管理，严格执行无菌物品的采购、储存、发放、使用等制度，保证无菌物品的质量。一次性使用无菌医疗用品应严格按照规定进行采购、验收、储存和使用，用后及时毁形、消毒并按规定处理，防止交叉感染。4.合理使用抗菌药物严格执行抗菌药物临床应用指导原则，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。加强抗菌药物使用的管理与监测，控制抗菌药物使用率、使用强度及联合用药比例，防止滥用抗菌药物。定期开展抗菌药物临床应用知识培训与考核，提高医务人员合理使用抗菌药物的水平。5.医疗废物管理按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。医疗废物应使用专用包装袋、利器盒等容器进行收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物运送人员应定期将医疗废物送至指定的贮存地点，由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理。加强对医疗废物管理的监督检查，确保医疗废物管理工作规范、安全。

四、重点科室医院感染管理1.重症医学科严格执行重症医学科医院感染预防与控制措施，加强对患者的呼吸道管理、血管导管护理、导尿管护理等。保持重症医学科环境清洁、通风良好，定期进行空气净化消毒，物体表面和医务人员手应定期消毒。对进入重症医学科的患者进行全面评估，及时发现潜在的医院感染危险因素，采取针对性防控措施。加强重症医学科工作人员的培训，提高医院感染防控意识和技能。2.新生儿科新生儿病房应布局合理，严格划分清洁区、污染区，保持病房环境清洁、温湿度适宜。加强对新生儿的基础护理，严格执行无菌操作技术，做好新生儿皮肤、脐部、口腔等护理。规范新生儿使用的医疗器械和用品的消毒灭菌，防止交叉感染。对新生儿病房工作人员进行定期培训，提高对新生儿医院感染防控的认识和能力。3.手术室手术室应严格遵守无菌操作规程，加强对手术器械、敷料、设备等的消毒灭菌管理。手术患者术前应进行皮肤准备，严格执行手术切口感染预防措施。手术室空气、物体表面和医务人员手应符合相应的卫生标准，定期进行监测。加强手术室工作人员的管理，进入手术室人员应更换专用工作服、口罩、帽子、鞋套等，严格遵守手术室规章制度。4.产房产房应保持清洁、安静、温馨，严格执行无菌技术操作规范。产妇分娩前后应进行会阴清洁与消毒，防止产褥感染。对产房的医疗器械、物品等进行定期消毒，确保产房环境安全。加强产房工作人员的培训，提高医院感染防控意识，严格遵守产房工作流程。

五、医院感染暴发的报告与处置1.报告程序当发现医院感染暴发或疑似暴发时，经治医师应立即向本科室负责人报告，科室负责人应在1小时内报告医院感染管理部门和医务科。医院感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，初步判断医院感染暴发的性质和范围，在2小时内向医院主管领导报告，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.处置措施医院感染管理部门组织相关专家对医院感染暴发事件进行调查分析，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施，防止感染进一步扩散。对感染患者进行积极治疗，根据病原菌及药敏试验结果合理选用抗菌药物，必要时进行隔离治疗。对密切接触者进行医学观察，采取相应的预防措施，防止感染传播。对医院感染暴发事件进行总结分析，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

六、培训与教育1.培训计划医院感染管理部门应制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间及培训方式等。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。医院感染预防与控制知识和技能，如手卫生、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理使用等。医院感染监测方法与数据分析。医院感染暴发的报告与处置。3.培训对象全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。新入职员工、进修人员、实习人员等。4.培训方式定期组织集中培训，邀请专家进行授课。开展专题讲座、案例分析、模拟演练等形式多样的培训活动。利用网络平台、多媒体资料等进行在线学习和远程培训。5.考核与评价对参加培训的人员进行考核，考核方式可以采用理论考试、操作考核、撰写心得体会等。定期对培训效果进行评价，根据考核结果和实际工作中的医院感染防控情况，调整培训计划和内容，不断提高培训质量。

七、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染防控措施落实情况、环境卫生学监测结果、手卫生依从性、抗菌药物使用情况、医疗废物管理等。采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行监督检查，对发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。2.考核评价医院制定医院感染管理考核评价标准，对各科室医院感染管理工作进行量化考核。考核结果与科室绩效挂钩，对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多的科室进行通报批评，并责令其整改。3.持续改进医院感染管理部