医学资料 医院等级评审中药事管理基本要求李晓宇教授 学习课件

11医院等级评审中药事管理基本要求上海交通大学附属第一人民医院李晓宇2012年8月18日3/20/20252一、相关政策法律法规《中华人民共和国药品管理法》主席令第45号2001.12.1《处方管理办法》卫生部令第53号2007.5.1《药品不良反应报告和监测管理办法》卫生部令第81号2011.5.4全国性规章制度与技术规范《临床诊疗指南》（人民卫生出版社，共9册）2009《国家处方集》（人民军医出版社）2010《国家基本药物临床应用指南》20103/20/20253全国性相关文件

卫医发[2004]285号，抗菌药物临床应用指导原则（2004）卫医发[2007]38号，麻醉药品临床应用指导原则（2007）卫医发[2007]39号，精神药品临床应用指导原则（2007）卫医发[2008]38号，麻醉药品临床应用指导原则（2008）卫医发[2008]61号，关于加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理的通知（2008）卫医发[2009]38号，关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009）卫医发[2010]111号，关于全国抗菌药物联合整治工作方案的通知（2011）卫医管发[2010]28号，《医院处方点评管理规范》（试行）（2010）卫办医政发[2011]56号,关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(2011)3/20/20254二、医院等级评审中药事管理相关要求科室管理和人员资质建立科室质量管理小组制定各项规章制度药学部门负责人资质主任、副主任任职资质调剂室负责人任职资质药学人员结构比例：要求大于8%（现状缺口大，5.24-6.23%）岗位培训及继续教育相关药事法律、法规和规章的知晓3/20/20255药品管理基本药物目录和处方集的制定药品采购：渠道正规、大于95以上需网上采购；相应审批程序；实行“一品两规”制定相应药品质量管理制度：退药；效期管理；疑问药品召回建立药品质量监控系统：药品入库验收；药品质量问题报告途径中药饮片管理：符合相应规范要求3/20/20256药品库存和制剂配制管理药库布局合理：污染；温湿度；照明亮度；归类管理精、麻、毒、放药品管理：实行三级、五专管理药品效期管理药品信息管理系统的建立医院自制制剂管理PIVAS管理3/20/20257处方管理和用药安全处方相关管理制度的制定正确处方医师、药师签名留样备案药师处方审核药物咨询处方点评及干预：门急诊普通处方；抗菌药物处方；住院医嘱；特殊抗菌药物处方3/20/20258药物不良反应监测制定相关制度：有记录；及时上报医生、护士对患者的处置合理使用抗菌药物制定本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”成立相应药物管理小组，实行抗菌药物三级管理定期公布临床用药分析：月报；季报；半年报；年度汇总细菌耐药信息报告抗菌药物培训与考核：培训（药物、微生物、临床应用）；考核（机考）；授权3/20/20259临床药师制度建设设置临床药学室，有相应制度建立临床药师制，开展相应的临床药学服务临床药师职责：参加相应的临床诊疗活动；书写药历；院内会诊药物咨询服务与用药宣教参与其他临床药事活动3/20/202510三、药事管理思路与策略工作依据在2002年出台的《医疗机构药事管理暂行规定》的基础上，2011年1月，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合印发了《医疗机构药事管理规定》（卫医政发【2011】11号）。目前，全国医疗机构的药事管理工作都是围绕此文件的相关规定开展。工作目标一是提升药物治疗水平，促进药物合理应用，保障患者用药安全；二是促进医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人为中心，服务患者；三是明确药学专业技术服务范围和内涵，提升药学服务质量，特别是：药品调剂和临床药师制；四是建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师的专业技术水平。3/20/202511医院药品管理是医院药事管理的核心，内容包括药品采购、供应、调剂、制剂等传统业务财务经济管理；药品价格管理用药计划管理药品效期管理；药品质量管理新药特药管理药品信息管理、临床合理用药管理、处方药品查询管理病人医药费用管理、用药结构管理和药学服务管理等诸多方面的工作。医院药品管理本着一切以病人为中心，贯彻优质、合理、高效、低耗的原则，做好药学服务，以达到安全、有效、经济、方便地使用药品。3/20/202512药品管理模式卫生厅局/食品药品监督管理局各级医疗卫生机构医务科药事管理委员会临床科室药剂科/药学部药物管理与临床合理使用医生临床药师监督作用协助医院协会药学会3/20/202513思路及策略建立科室药事管理制度人员职责规定药房职责的规定（门急诊、住院、中药、PIVAS、外宾、制剂、药库、临床药学）药品分类管理制度（中药、精麻毒放、抗菌药物、输液、辅助用药管理）3/20/202514精麻毒放药品管理三级管理（药库——药房——病区），登记制度五专管理（专人、专柜、专锁、专帐、专处方）警示标示建立麻醉药房开展相关培训活动3/20/202515抗菌药物管理严格执行卫医办[2012]32号文件精神，做好二级、三级医院抗菌药物购用品规数量：二级医院，小于35种；三级医院，小于50种开展围手术期抗菌药物督查门急诊抗菌药物处方点评住院医嘱专项点评特殊类抗菌药物使用申报制度实行抗菌药物处方资格制（有资质医生开放相应权限）开展相关培训及考试活动3/20/202516常规药物管理严格控制门诊输液使用（明确控制目标）

严格进行临床辅助用药物管理严格执行贵重药物使用管理制度严格执行每月药物使用信息汇总制度（提交院领导审核，相关处理）用药金额排名前十登记制用量排名前十登记制科室/医生用药排名前十登记制限药与停药措施及依据医疗护理简报通报相关情况基数药管理（临床科室、护理部、药剂科）；各科室药品回收制度（护理部、药剂科、财务处）3/20/2025173/20/202518根据国家相关文件依据，制定本医疗机构相应的文件中国国家处方集——本医疗机构处方集抗菌药物相关政策——抗菌药物分级管理目录国家基本药物目录——本医疗机构基本用药供应目录（每年更新）年份西药品种数中药品种数合计1982278——2781994699169923981997740133320732000770124920192002759124220012004773126020332009205102307国家基本药物遴选变迁3/20/202519加强医院信息化建设，促进药品合理使用抗菌药物培训考试登记管理抗菌药物相关信息收集：门急诊使用率；住院使用率；DDD；I类切口使用率抗菌药物使用管理系统不合理处方、医嘱信息公示强化分级与授权管理（医嘱、病程、会诊、特殊药品）3/20/202520药库药品管理药品效期管理：手工——电子化设置不同功能区域：药品回收；输液区；固体制剂区（心血管、消化、内分泌等）阴凉库、冷库设置（温度记录）高危药品管理，警示贵重药品管理临时采购药品管理（科室主任申请——药事管理委员会同意——药学部门统一采购）医用氧气管理3/20/202521调剂室药品管理每月账物相符率检查（普通药品、贵重药品）处方安全性手术室药品管理麻醉药品管理（麻醉科）抗菌药物预防应用（清洁手术、非清洁手术）；高危药品总体原则：帐物及时清理核对；流程规范化；安全管理（小药箱，分科）3/20/202522重视临床药师在临床药事及药品管理中的作用

统计项目三级综合（23家）三级专科（15家）二甲综合（33家）人数5.7人（3-10）3.4人（1-6）3.1人（2-5）学历博士12.6%2.1%3.0%分硕士45.4%52.1%26%布本科42.8%43.8%67%大专2.1%4%专业方向呼吸科、ICU、心内科、外科、肿瘤科、神经内科、内分泌、肾脏科、血液科、移植科、妇产科、抗凝专科、全科ICU、呼吸科、外科、妇科、肿瘤科、产科、皮肤科、眼科、消化科呼吸科、外科、心内科、ICU、肿瘤科、肾脏科、内分泌科、