快速康复ERAS骨科基地

ERAS在骨科围手术期中的管理————七东骨科陆亦芳

教学目的01熟悉ERAS含义内容02掌握ERAS在骨科围手术期的应用最早提出这个理念的是丹麦外科医生Kehlet，把它称为“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）

欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制定了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《术后加强康复程序》共识

多种领域制定了ERAS对应指南ERAS是本世纪外科领域的新理念我国最早报道见于中华骨与关节外科杂志2月第10卷第一期

ERAS在国内发展ClinicalNutrition29()434–440

ERAS是指在术前、术中及术后应用多种已证明有效的措施以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复关键原则：减少创伤及应激减少死亡率减少再入院风险减少并发症发作风险缩短患者住院时间优质护理中华外科杂志6月第54卷第6期迅速康复为护剪发展提供更高的平台护士医生麻醉师康复师共同合作骨科ERAS围手术流程有关ERAS，我们怎么开展？

入院评估适合骨科开展术后术前宣传教育营养支持防止性抗生素疼痛管理防止血栓初期活动初期拔管出院随访保暖案例分享ERAS（个案）患者，张桂仙，女性，82岁，诊断：左膝关节炎因反复左膝关节疼痛伴活动受限10余年，X:左膝骨关节病入院体温：36.8度，血压134/65mmhg，疼痛4分（语言描述法）capirini评分3分心电图：窦性心率T波变化胸部CT：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶变化试验室检查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/LD-二聚体5810ugl既往有高血压史10余年，规则服用波依定1片/日于8月29日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术ERAS术前宣传教育术前宣传教育内容全面的病史采集个体化宣传教育（口头，书面，同病房病友简介等）内容涵盖治疗的有关知识及增进康复的内容

术前宣传教育可以缓和患者消极、焦急的心理应激，是ERAS得以顺利实行的首要环节。ERAS营养管理（术前）骨科术前营养筛查患者基本状况（身高，体重及体重指数）疾病状态营养状态（白蛋白31.2g/l）年龄≧70岁患者营养指数4分总分≥3分患者营养不良或有风险，进行营养支持美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐ERAS营养管理（术前）麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐）防止脱水等营养科介入指导其高蛋白高营养清淡易消化食物术前HGB113g/l不小于推荐量入量的60%提议肠内营养

中华外科杂志6月第54卷第6期ERAS营养管理（术后）1.术后减少出血措施术中氨甲环酸伤口使用及静滴观测伤口敷料(沙袋加压止血）使用药物防止消化性溃疡（兰索拉唑）手术部位加压包扎(弹性绷带），冰敷2.术后营养支持饮食构造高蛋白高维生素食物为主（营养科配置）食欲欠佳可用促胃肠动力药物（吗丁啉）补充铁剂（HGB9克，蔗糖铁静滴）术后人血白蛋白使用骨科贫血发生率80%中华骨与关节外科杂志2月第10卷第一期CDC：推荐使用防止性抗生素减少SSI总体来说，防止性使用的抗生素应当覆盖所有也许的病原菌ERAS术前抗生素罗氏芬2g带入手术室术前准备中心

ERAS提议术前“防止镇痛”ERAS提议术前“防止镇痛”来积极控制患者的疼痛防止性镇痛是多模式康复方案的重要构成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一种构成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡增进肠蠕动恢复……1.术前予西乐葆0.2gBid2.术前一天若思本透皮贴外用3.术晨安康信1片口服ERAS术前超前镇痛有效评估疼痛ERAS术后疼痛管理手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一原因8成患者术后经历中-重度疼痛手术中对伤口使用局部麻醉药物罗哌卡因到达术后12小时切口镇痛效果多模式镇痛1持续冷疗仪冰敷48小时2自控式止痛泵（神经止痛泵）3特耐40mgBid*3天4若思本透皮贴剂外用5.口服乐松1片Tid，安康信1片qd6.中药贴敷、电刺激理疗ERAS术后疼痛管理ERAS术中，后保暖术中监测体温，使用液体加温装置，提高手术室室温，加温毯等措施使术中体温不小于36度低体温会使呼吸心率减少减少供氧量在病房里预先做好保暖对患者术后初期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当日下床活动2小时之后每天下床活动6小时ERAS理念主张术后初期活动胰岛素抵御 ↑肌肉萎缩 ↑肌肉强度 ↓肺功能 ↓组织氧合 ↓血栓栓塞 ↑术后长期卧床的危害严重ERAS初期活动怎样对的使用助行器？变化体位3部曲麻醉清醒后摇高床头床上活动拔管后助行器辅助下地行走ERAS术后初期拔除尿管，引流管腰硬联合麻醉术后一天拔除尿管术前多饮水，夜间可增长饮水次数，此外还包括使用肝素防止栓塞：提议术前使用肝素（使用的万迈舒）ERAS防止深静脉血栓术前capirini评分3分ERAS防止深静脉血栓术后capirini评分8分ERAS出