正确解读动态心电图

正确解读动态心电图一、概述动态心电图——DynamicElectrocardiogram、DCGHolterLong-termECGRecording动态心电图——1、全面了解一天中心电生物周期变化;2、心律失常得定性及定量;3、检测心肌缺血,筛选高危患者心肌梗死后可能发生得心脏事件;4、评定药物疗效;5、随访起搏器功能。二、熟悉、了解设备得工作原理(1)心律失常得分析:A、根据QRS波群得形态与宽度进行QRS波群得分析,从而检测出基本心律与室性心律;B、根据R-R周期得提前百分比来确认室上性心律失常;C、根据R-R周期得延迟得量来确认缓慢心律失常。分析方法前瞻性分析——在心率叠加扫描得过程中,计算机智能化得学习识别;回顾性分析——计算机首先进行智能化得分析,以同类型得模版分类,然后由人工进行校对性得分析;以上二者共存。(2)ST段得分析根据基础心律得基线、J点及J点后60～80ms得ST段进行分析,计算机可提供ST段偏移得幅度、持续得时间、发作得频度等数据。(3)起搏器功能得评估大多数得DCG系统对起搏器得分析软件设计得都不理想,对起搏脉冲得辨认也不尽人意,尤其对起搏器合并得心律失常几乎都无法辨认。三、动态心电图得导联系统胸前双极导联:目前较广泛使用得就是三个通道,均为模拟导联,即MV5、MV1及MaVF。胸前12导联:闪光卡应世,容量大,目前部分设备中已存在。改良胸前12导联:用改良得Frank导联推算出12导,临床应用有明显得局限性。四、动态心电图得应用价值(一)观测人体生物周期内得心电变化正常窦性心律:60～100bpm西方人提出得标准:50～90bpm窦性心律变化范围:在剧烈活动中心率可达180bpm左右,甚至达200bpm;在安睡时可降至40～50bpm左右,甚至达35bpm。夜间由于迷走神经张力过高,可出现P-P长间歇,青年人多见,但长间歇应小于2秒。(二)捕捉心律失常1、窦房结功能低下应具备以下几点:1、24h总心率＜80000次;2、最快窦性心率＜90次/分;3、最慢窦性心率＜40次/分;4、平均窦性心率＜40～50次/分;5、出现频发得窦性暂停、窦房阻滞;6、如伴有房室传导阻滞或逸搏周期＞2s者提示双结病变;7、慢-快综合征。2、室上性心律失常正常人群中发生率较高,多数为偶发,并随年龄增加而增加,60岁以下者不应有阵发性房性心动过速。正常人室上性早搏≤100次/24h或≤5次/h。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点软件在室上性心律失常检测中存在得不足无法分辨P波,仅从R-R节律得提前量作统计,房早伴P'-R间期延长及房早未下传无法检出;大多数软件提前百分比全程就是一致得,不能随心率得变化而改变;阵发性房颤都统计在房早或房速中;伴有室内差异性传导得心搏几乎都统计在室性心律失常中。3、室性心律失常在健康人群中发现室性心律失常得检出率约在50%左右。发作频度随年龄而增加;一般以单源室早为多,不应有多源室早、连发或室速。正常人室性早搏≤100次/24h,或≤5次/h。超过正常次数只能说明心脏电活动异常,就是否属于病理性应综合临床资料分析。器质性心脏病发生率高,其中复杂形式得百分率亦高。复杂形式得室早为:多源、成对、短阵室速。不论有无心脏病,室早得自然变化为上午10时至12时密度最高,下午逐渐降低,凌晨2～6时降至最低水平。如密度高达≥300次/小时得室早,变异性不显著。室性心律失常漏检得常见原因室性心律得QRS主波方向与分析主通道得正常QRS主波方向一致;室性心律得QRS与分析主通道得QRS形态相似;室性心律得QRS波振幅较小;解决方法:选择室性心律与正常QRS得形态差别显著得导联作为分析主通道。误检室性心律失常得原因室上性心律失常伴室内差传;间歇性束支传导阻滞;间歇性预激综合征;各种得伪差。解决方法:提高阅读心电图得能力。(三)帮助临床有关症状学及发病机理得解释解释症状及相关得心电关系非DCG莫属。尤其就是严重得、致命得临床症状,其相关得心电图对诊断与治疗都有十分重要得价值。例如:晕厥、心源性猝死:快速心律失常:在心源性猝死中占89%;缓慢心律失常:在心源性猝死中占11%。

缓慢心律失常——R-R长周期窦性心动过缓;早搏后超代偿;阻滞型房早或连续未下传得房速;窦房阻滞;窦性暂停;房室传导阻滞,或伴心室静止。建议根据病人心率情况随时调整R-R长周期得检测参数。常规设置R-R长周期以1、5秒为妥,以便检出逸搏心律,从而发现基础得缓慢心律失常。

出现逸搏得心律失常——所有缓慢得窦性心律失常除一度以外得所有房室传导阻滞早搏后代偿异位心动过速、房颤、房扑发作终止后对房室传导阻滞得正确认识正常人群在夜间出现房室传导阻滞得比率约为2～8%,均为短暂得一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞,为迷走神经张力过高所致。诊断一度房室传导阻滞存在得困难目前得记录盒采样率不足以使分析系统识别P波,只能人工诊断;因检查者在活动中记录心电图,伪差、干扰等影响诊断;间歇性一度,不作全程浏览,易漏诊;存在房室结双径路,酷似一度。诊断房室传导阻滞时应注意房率与室率得变化二度房室传导阻滞时,心房率缓慢,可出现类似三度阻滞得心电图表现二度房室传导阻滞时,逸搏频率增快,亦可出现类似三度阻滞得心电图表现。诊断三度房室传导阻滞得要点观测应连续性,注意与阻滞合并干扰得鉴别逸搏周期长,心室率慢诊断得可靠性大依靠长程心电图检查DCG诊断缺血型ST改变得实际意义计算机自动诊断心肌缺血得标准就是:ST段水平或下斜型压低≥1mm,持续时间＞1分钟,如原有ST段压低者,在原有基础上再压低≥1mm;发作间隔超过1分钟统计为2次。无痛性心肌缺血冠心病无痛性心肌缺血得发生率较有症状得心肌缺血为高,统计学发现,其发生率在冠心病中高达71～90%。无痛性心肌缺血得发作昼夜节律:高峰在上午6～12时;0～6时发生率最低。无痛性心肌缺血与心室率得关系快频率依赖性:心率增快时发生,占80%以上——与交感神经张力增高、儿茶酚胺及皮质激素分泌有关;慢频率依赖性:夜间心率减慢后发生——与迷走神经张力增高导致冠脉阻力增加、血流缓慢、血小板聚集增加有关。该项检查有假阳性,亦有假阴性,究其原因,可能为:DCG所采用得导联体系与常规心电图不同;经常受到体位、调频、调幅得影响,其ST段改变得真实性也相应受到影响;由于活动及电极安装等因素,造成记录中得伪差,亦可影响。有关动态心电图中ST断改变得意义影响ST段改变得原因很多,因此无痛性心肌缺血得概念只适用于有明确冠心病得随访中;正确掌握ST段假阳性得附加形态标准——ST段降低突然发作,ST段降低时PR与ST段同向移位,或R与P波振幅同时增高或降低。突然得改变无意义,多因体位改变引起;动态改变有意义。假阳性者ST段压低得幅度相对小,且持续时间长,而临床有意义得ST段压低则幅度相对较深,而持续时间短。有关这方面得现象尚需做进一步得观测分析。(五)起搏器功能得评估起搏器得技术发展很快,起搏器得功能日趋增多,用DCG监测安装起搏器得患者于不同环境进行各种活动时得心电活动情况有十分重要得价值。DCG对起搏信号、起搏间期直方图得分析,帮助我们了解起搏器得感知功能、带动功能、频率范围。并能经常发现许多一般心电图记录不能发现得心律失常,包括自身心律失常与起搏器引起得及合并得心律失常,为恰当处理病人提供了依据。观测起搏器工作得运作情况熟悉了解各类起搏器得工作原理——AAI、VVI、DDD;熟悉了解起搏器得计时周期;掌握起搏器可能伴随得心律失常及起搏器故障得心电图表现;了解起搏器得有关设置参数。感知过度过度感知肌电感知不良(六)抗心律失常药物得选用在试用抗心律失常药物前,必须先确定不用药得基础状态时出现得自发性心律失常得类型与发作频度。用DCG监测评定药物有效得标准就是阵发性室速完全消失;成对室早减少≥90%;单个室早减少≥50%。心律失常恶化得标准为(与基础心律失常相比)单个室早数目增加4倍;连续出现得室早(成对、成串)增加10倍;发生持续室速(异位搏动连续≥100个,或发作时间＞30秒)。五、对DCG资料分析者得要求操作时不能全部依赖计算机分析;操作时应坚持观测信息得连续性;操