2022老年人照护需求等级评定规范

老年人照护需求等级评定规范目 次前言 II引言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1评估对象 2评估内容 2评估机构 3评估原则 3评估指标 3等级划分 5评估程序 5监督与改进 6附录A（规范性）老年人照护需求等级评估申请表 7附录B（规范性）老年人照护需求等级评估工具清单 11附录C（规范性）老年人照护需求等级评估表 12参考文献 30IPAGEPAGE1PAGEPAGE10老年人照护需求等级评定规范范围本文件适用于老年人照护需求等级评定工作，养老机构老年人入住评估可参考使用。规范性引用文件（适用于本文件。MZ/T039老年人能力评估术语和定义MZ/T039界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1老年人照护需求维持老年人生命质量所需的身、心、社、灵等方面的支持。3.2失能或缺失。3.3日常生活自理能力3.4工具性日常生活自理能力人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如使用电话、上街购物、备餐、处理家务、服用药物等的能力。3.5自理能力包括日常生活自理能力和工具性日常生活自理能力。3.6认知能力反映个体在认知功能方面的表现，如时间定向、人物定向、空间定向及记忆力等方面的能力。3.7感知觉与沟通能力反映个体在意识、视力、听力、沟通交流等方面的能力。3.8社会支持个体从其所拥有的社会关系中获得的精神上和物质上的支持。3.9首次评估对提出评估申请的老年人进行的首次照护需求等级评估。3.10接续评估在老年人身体或精神状况变化，对老年人重新进行的照护需求等级评估。3.11复核评估老年人对首次评估或接续评估的结论有异议时，依申请再次进行的照护需求等级评估。评估对象提出评估申请、符合相关规定并通过受理审核的老年人。评估内容生评估机构机构要求办公场所、设施设备，有条件安装统一的评估业务系统。护理员人数不少于5名。其中执业医师不少于1名、执业护士不少于1名、社会工作师不少于1名。311阶和坐便器、洗浴设备。台阶的级数为4～5级，台阶的踏步宽度不小于0.30m，踏步高度为0.13m～0.15m，台阶有效宽度不应小于0.90m。评估员要求员等相应资格。评估要求。评估原则护需求评估工作。级。

以外的第三方泄露评估对象个人信息及评估相关信息。评估指标指标构成3105PAGEPAGE11PAGEPAGE444标。C指标评分标准主要参数评分标准0（能力完好）：311（轻度受损）：18～302（中度受损）：9～173（重度受损）：≤80（能力完好）：151（轻度受损）：10～142（中度受损）：5～93（重度受损）：0～40（能力完好）：日常生活自理能力为00～11（轻度失能）：日常生活自理能力为010～12（中度失能）：日常生活自理能力为120～2

活自理能力为2～3级；日常生活自理能力为0～1级；日常生3（重度失能日常生活自理能力为233认知能力评分标准如下：0（能力完好）：161（轻度受损）：4～152（中度受损）：2～33（重度受损）：0～10（能力完好）：121（轻度受损）：4～112（中度受损）：2～33（重度受损）：0～1背景参数评估标准社会支持评分标准如下：0≥26116～2527～1530～6等级划分012340000101212223233343当社会支持评定为3老4级时，等级不变。评估程序提出申请/（乡镇）专门受理窗口提出申请并填写申请表。求（附录A），提交身份证、户口簿等相关证明材料。核查预约人原因。核查应在接到申请后10个工作日内完成。委托人的陪同下在机构内实施。现场评估10.3.1像记录。

2110.3.2

生活自理能力评估表、工具性日常10.3.310.3.4

评估员应按评估表逐项评估，并如实记录评估信息。评估结束后，评估对象或其法定监护人/委托人应对评估过程真实性进行确认，签署《确认声评估结论C争议处理520复核评估要求如下：接续评估0每6监督与改进话，建立评估服务质量投诉及反馈机制，自觉接受社会监督。定期检查和随机抽查评估过程和评估结果。估工作信息化水平。附录A（规范性）老年人照护需求等级评估申请表表A.1老年人基本信息表姓名性别□男□女联系电话档案号民族□汉族□少数民族 出生年月 年 月 日婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离异子女情况（含养子女）□ 子 女□无身份证号社保类别□职工□居民社保卡号政治面貌□党员□民主党派□无党派人士□群众籍贯 省 市宗教信仰□无□有 户籍地址 省 市 区/县 街道（乡镇） 社区（村）居住地址 省 市 区/县 街道（乡镇） 社区（村） 路／街 号 楼通讯地址□同上□ 省 市 区/县 街道（乡镇） 社区（村） 路／街 号 楼现居住状况（多选）□独居□与配偶（伴侣）居住□与子女居住□与父母同住□与亲属同住□与非亲属居住□养老机构 现住场所□自有产权房、私房等□各类租赁房等□农村敬老院□养老院或类似机构文化程度□文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大专□本科□硕士（及以上）原职业类别□政府机关人员□事业单位人员□企业职工□个体户□农民□自由职业□无业□其他 收入来源□机关事业单位离退休金□城镇职工养老保险金□城乡居民养老保险□供养人员补贴□低保金□子女赡养/补贴□亲友资助□其他 养老金收入 元/月是否持有残疾证□否□是，残疾类别：残疾，残疾等级：级（残疾类别共分为七类：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾及多重残疾。各类残疾按残疾程度分为四级，残疾一级、残疾二级、残疾三级和残疾四级。）医疗类别□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他 表A.1（续）监护人、主要照顾人及紧急联系人信息监护人：姓 名： 身份证号码： 联系电话： 与申请者的关系或身份：□配偶□子女□亲属□民政通讯地址： 主要照顾人：姓 名： 身份证号码： 联系电话： 与申请者的关系或身份：□配偶□子女□亲属□雇佣照顾者□民政通讯地址： 紧急联系人：姓 名： 身份证号码： 联系电话： 与申请者的关系或身份：□配偶□子女□亲属□雇佣照顾者□民政通讯地址： 信息来源□本人□家属□信息采集员 信息更新时间表A.2老年人照护需求等级评估自评表姓名性别□男□女联系电话档案号□自己独立完成，无需帮助（0分）进食□部分需要他人帮助（1分）□需喂食或鼻饲（2分）穿衣□自己独立完成，独立拿取并穿好衣服（0分）□部分需要他人帮助（1分）□完全依赖他人（2分）大小便控制□自己能控制大小便（0分）□偶尔大小便失控（1分）日常生活□大小便经常/完全失控（2分）□自己独立完成（可借助手杖、助行器或轮椅，无需他人帮助（0）如厕□部分需要他人帮助，如帮助用厕、便后处理（清洁、整理衣裤）等（1分）□完全依赖他人（2分）洗澡□自己独立完成，无需他人帮助（0分）□部分需要他人帮助（1分）□完全依赖他人（2分）床椅转移（床上坐起，移位到椅子或□自己能独立完成（0分）□需要他人帮助（1分）轮椅）□完全依赖他人（2分）跌倒□无□发生过1次2□发生过3次及以上近30天内走失□无□发生过1次2□发生过3次及以上意外事件噎食□无□发生过1次2□发生过3次及以上自杀□无□发生过1次2□发生过3次及以上老年综合征抑郁症□无□轻微□有，但不严重□有，严重焦虑症□无□轻微□有，但不严重□有，严重痴呆症□无□轻微□有，但不严重□有，严重表A.2（续）材料的行为或做虚假陈述，我愿意承担由此带来的相应后果，特此声明。评估对象（签字）： 签字日期：年 月 日协助申请人（签字）： 签字日期：年 月 日受理机构（部门）意见：□需现场评估□无需现场评估信息核实人员： 信息核实时间： 年 月 日受理机构（部门）（公章）负责人签字：年 月 日说明2302301评估。注：本表由受理机构（部门）负责发放并指导/协助申请人填写，并对自评结果为“需现场评估”的进行核实。附录B（规范性）老年人照护需求等级评估工具清单表B.1老年人照护需求等级评估工具清单评估指标评估工具自理和活动能力（1）碗（2）筷子（3）调羹（4）杯子（5）牙刷（6）毛巾（7）梳子（8）认知能力剃须刀（9）上衣（10）裤子（11）白纸（12）笔（13）视力测试用报纸感知觉与沟通能力（14）放大镜（15）老花镜（16）助听器（17）其他附录C（规范性）老年人照护需求等级评估表C.1C.1C.4C.1C.8给出了评估表及评估报告。图C.1封面图C.2使用说明图C.3诚信声明表C.1日常生活自理能力评估表（主要参数）1进食评估被测试者使用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程，本题评估含喝水，但不包括做饭或自行准备食物、摆放食物、摆放餐具或盛装食物等能力。□分3分，可独立进食使用餐具或进食辅具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤不需要他人帮助或敦促，在合理时间内（半小时内）独立完成进食。鼻胃管进食的，可自行完成灌食。2分，需部分协助需要他人协助或照看，如帮助穿脱（进食）辅具、帮忙夹菜、切碎食物等，但仍可自行完成进食或仅需少量喂食。1分，要极大帮助需喂食，喂食量超过一半。0（鼻胃管进食也只能依赖他人灌食。2洗澡评估被测试者洗澡的整个过程，不包含“移位”和“穿脱衣服”。□分2分，可独立完成准备好洗澡水后，可自己独立完成。1分，要部分协助部分需要他人帮助（如洗背部或腿部）或照看才能完成。0分，完全依赖他人或大部分需要他人助洗。3修饰（男性牙刷等准备工作。□分2分，可独立完成不需要他人帮助，自己可独立完成。1分，要部分协助洗脸、洗手、刷牙、梳头、刮胡子（男性）中部分需要他人协助才能完成。0分，完全依赖他人或大部分修饰活动需要他人帮助完成。4穿衣评估被测试者穿脱衣、裤、鞋、袜等整个过程，包括：能否自己解扣扣子或拉拉链穿脱衣服和裤子，能否自己穿脱袜子、鞋子、系鞋带，能否自己穿脱义肢等辅具。□分3分，可独立完成能自行独力完成，包括穿脱衣裤、解扣扣子或拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等，每项动作基本都能在10分钟内完成。表C.1（续）2分，需部分协助能够自行完成一半以上的动作或主要动作，但细微动作需他人协助，如解扣扣子或拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。1分，要极大帮助穿衣脱衣过程当中，至少一半以上的动作或主要动作都需要他人帮助才能完成。0分，完全依赖他人。5大便控制评估被测试者有无意识到要排便及大便控制能力。□分3分，可控制大便能意识到要排便，并有大便控制能力。2分，偶尔失控偶尔大便失禁（控1-3才能顺利排便。1分，经常失控经常大便失禁（控12塞剂、甘油球，才能顺利排便。0分，完全失控大便失禁（控）平均每周≥2次，或留置便袋。6小便控制评估被测试者有无意识到要小便及小便控制能力。□分3分，可控制小便可完全自我控制，日夜皆不会尿失禁（控。或尿失禁（控）平均每周≤12分，偶尔失控偶尔有尿失禁（控）或尿急（无法等放好尿壶/便盆或无法实时赶到厕所），平均每天＜1次，但每周＞1次。1分，经常失控经常有尿失禁（控）或尿急（无法等放好尿壶/便盆或无法实时赶到厕所，平均每天≥1次，但＜2次。0分，完全失控尿失禁（控）每天≥2次，或留置尿管。7如厕评估被测试者上厕所或使用接便器整个过程的能力，包括：能否自己解开裤子、上下马桶，如厕（马桶（接尿器括能否自行走到厕所的能力。表C.1（续）□分3分，可独立完成可自行完成全过程，不需他人协助、照看。2分，需部分帮助使用马桶、接便器时需要他人帮忙扶持或协助，如：擦净、穿脱整理衣裤、冲水等任一项,或需要他人照看安全及卫生。1分，需要极大帮助整个过程，大部分动作需要他人帮助完成。0分，完全依赖他人。8移位转移评估被测试者起立或从床上坐起，移位到椅子或轮椅的往返过程，包括：自己能否独立起立或从床上坐起来，能否从床边移动到椅子（或轮椅）上，包括能使用辅具（如：助行器或拐杖）等。“移位”指由A点移至B点，不代表平地行走。□分4分，可独立完成可独立完成整个移位过程，包括独立起立或从床上坐起来，从床边移动到椅子（或轮椅）上，均不需要他人协助。3分，需部分帮助能完成移位的过程，需要借助拐杖或少许他人协助，以确保安全。1分，需要极大帮助能自行起身坐立及独立坐稳，但离床移位至椅子（或轮椅）的过程，必须要他人帮助（非简单协助）方可完成。0分，完全依赖他人坐立或移位均完全需他人帮助方能完成。9平地行走45辅具（如：助行器、拐杖、轮椅）等。□分420人协助。3分，需部分帮助（如一手搀扶或在旁保护201分，需要极大帮助需他人搀扶或借助轮椅行走。0分，完全依赖他人完全依赖他人，轮椅需他人协助操作才能移动。10上下楼梯评估被测试者上下一层楼梯（10-15个台阶)的能力。表C.1（续）□分4分，可独立上下楼梯（10-15支架等，无安全顾虑，不需要他人搀扶。3分，需部分帮助需他人稍微扶持（如一手搀扶或在旁保护。1分，需极大帮助全程需一人双手费力搀扶或需两人共同搀扶。0分，完全无法上下楼梯，需要背行。11日常生活自理能力总分□分上述10个项目得分之和12日常生活自理能力分级□级能力完好：总分31轻度受损：总分18-30中度受损：总分9-17分重度受损：总分≤8分表C.2工具性日常生活自理能力评估表（主要参数）1使用电话□分3分，独立使用电话/手机，查存电话/手机号码、拨号等。2分，仅会拨打熟悉的电话/手机号码，不会查存电话/手机号码。1分，仅会接电话/手机，不会拨打电话/手机。0分，完全不会使用电话/手机。2上街购物□分3分，能独立完成所有购物。2分，能独立购买日常生活用品，不能完成其他非日用品购物。1分，上街购物需要有人陪同指导。0分，不能完成上街购物。3备餐□分3分，能独立准备食材、配料，能自行烹煮、加热饭菜，摆设餐具。2分，能烹煮饭菜，但不能准备独立准备食材、配料。1分，不能烹煮饭菜，只能将已做好的饭菜进行简单加热。0分，只能依靠别人把饭菜煮好、摆好。4处理家务□分3分，能做较繁重的家务，如拖地、擦窗户、清理厨房等。2分，只能做较简单的家务，如洗碗、擦桌、铺床、叠被。1分，能做简单家务，但质量不高，如：达不到可接受的整洁程度。0分，做不了家务。5服用药物□分3分，能自己负责在正确的时间里服用正确剂量的药物。2分，需要他人少许协助指导及提醒，可自行分拣、服用药物。1分，需要他人事先将每次服用的药物独立分装好并设定好时间，可自行服用。0分，依赖他人给药。6工具性日常生活自理能力总分□分上述5个项目得分之和。工具性日常生活自理能力分级0能力完好：总分15分1轻度受损：总分10-14分7□级2中度受损：总分5-9分3重度受损：总分0-4分表C.3自理和活动能力评估结果判定表自理和活动能力日常生活自理能力工具性日常生活自理能力01230能力完好01231轻度失能01232中度失能01233重度失能0123自理和活动能力分级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能表C.4认知能力评估表（主要参数）1时间定向评估被测试者的时间观念。询问被测试者今天是哪年哪月哪日、星期几，现在是哪个季节？□分4分，时间观念清楚，能正确回答季节、年、月，日期（或星期几）可相差一天。3分，时间观念稍有下降，能正确回答季节、年、月，日期（或星期几）可相差一天以上。2分，时间观念较差，能正确回答季节，年、月、日（或星期几）只有部分回答正确或接近，或只知道上半年或下半年。1（或星期几下午或白天、晚上。0分，无时间观念。2空间定向评估被测试者的空间观念。询问被测试者在自己生活区域单独外出并回家的能力，以及是否知道自己居住或生活所在地的地址。□分4分，知道自己居住或生活所在地的地址（省、市、县/区、乡镇/街道，社区/村，住所/楼栋及哪一层和房号，能在自己生活区域单独外出并回家。3分，知道自己居住或生活所在地的地址（省、市、县/区、乡镇/街道，社区/村，住所/楼栋及哪一层和房号，但自己不能单独外出，容易迷路。2分，基本知道自己居住或生活所在地的地址，如：省、市、县/区、乡镇/街道，社区/村等，能说出自己居住或生活所在地的一些关联信息，自己不能单独外出。1分，能说出一些自己居住或生活所在地的信息，自己不能单独外出。0分，无空间观念。3人物定向评估被测试者的人物识别能力。询问被测试者识别亲人及长期一起共同生活的人的能力，以及与被测试者的关系。□分4分，认识自己的亲人和长期一起共同生活的人，并知道与自己的关系。3分，认识绝大部分自己的亲人和长期一起共同生活的人，并知道与自己的关系。2分，认识一部分自己的亲人和长期一起共同生活的人，并知道与自己的关系。1分，认识极少数自己的亲人和长期一起共同生活的人。0分，不认识任何人（包括自己）。表C.4（续）4记忆力评估被测试者的短期记忆和回忆能力。3（3测试者回忆以往记忆深刻的场景。□分4分，能够记住3个词语，能很完整回忆起既往场景、回忆连续。3分，能够记住2个词语，基本能完整回忆起既往场景、回忆基本连续。2分，能够记住1个词语，基本能完整回忆起既往场景、回忆基本连续。1分，不能记住词语，对过去的事情只有少部分回忆、回忆不连续。0分，不能记住词语，对过去的事情只有片段回忆或没有记忆。5认知能力总分□分上述4个项目得分之和6认知能力分级□级能力完好：总分16分轻度受损：总分4-15分中度受损：总分2-3分重度受损：总分0-1分表C.5感知觉与沟通能力评估表（主要参数）1视力若平日带老花镜或近视镜，应在光线充足、佩戴眼镜的情况下评估。如被测试者不识字，可以被测试者所在环境中的物品，如钟表、电视等为目标物测试；如被测试者不能表达，可观察其反应或向照护者询问。□分4分，能看清书报上的标准字体。3分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，能看清周围环境中的较小物体。2分，视力有限，看不清报纸的大标题，但能辨认周围环境中较大的物体。1分，视力严重下降，只能看到光线、色彩或形状，辨认物体有困难，但可辨别大致轮廓，眼睛可以跟随物体移动。0分，失明，或仅有光感，但不能识别轮廓，眼睛不能跟随物体移动。2听力若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估。□分4分，可正常交谈，日常生活中看电视、接听电话等不需放大音量。3分，听力有一定下降，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清。2分，听力下降，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到。1分，听力严重下降，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见，或需要多次大声重复。0分，完全听不见。3沟通交流包括非语言沟通□分4分，无困难，能与他人正常沟通和交流。3分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助。21分，不能完全表达己的需要或理解别人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿。0分，不能表达自己的需要或理解别人的话。4感知觉与沟通总分□分上述3个项目得分之和感知觉与沟通分级0能力完好：总分12分1轻度受损：总分4-11分5□分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分0-1分表C.6社会支持评估表（背景参数）1（神支持和帮助□分2分，3个及以上。1分，1—2个。0分，一个也没有。2近一年来与您共同居住的是？□分2分，和家人（包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等）住在一起。1分，和亲属、同学、同事或朋友住在一起。0分，独居。3您与邻居的关系？□分3分，与邻居关系很好，大多数邻居都很关心我。2分，与部分邻居关系很好，能得到他们的关心。1分，与邻居关系一般，但遇到困难时还是能得到一些关心。0分，与邻居没有交往，相互之间从不关心。4您从家庭成员得到的支持和照顾？（计总分）□分来源/支持无（0分）极少（1分）一般（2分）全力支持（3）配偶/恋人父母/儿女兄弟姐妹其他亲戚5过去在您遇到急难情况和解决实际问题的帮助的来源有？□分下列来源(每个来源计1分)A、配偶/恋人；B、其他家人；C、亲戚；D、朋友/同事；E、政府/工作单位；F、党团、工会、慈善机构、社会组织等；G、其它0分，一个也没有。6心的来源有？□分下列来源(每个来源计1分)A、配偶/恋人；B、其他家人；C、亲戚；D、朋友/同事；E、政府/工作单位；F、党团、工会、慈善机构、社会组织等；G、其它0分，一个也没有。7您遇到烦恼时的倾诉方式是？□分3分，主动找朋友诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。2分，只向关系极为密切的1—2个人诉述。表C.6（续）1分，一般不说，只有当朋友主动询问的时候才会说出来。0分，从不向任何人诉述。8您遇到困难时的求助方式是？□分3分，有困难时经常向家人、亲友、组织求援。2