某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运

某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运

目录一、事件经过

二、原因分析

三、暴露问题

四、防范措施某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运一、事件经过2016.06.2105:45申请中调启备变由“运行”转“检修”，进行启备变保护装置校验及二次回路检查工作，中调同意。05:45值长韩某某下令开始进行启备变由“运行”转“检修”操作。操作人：杨某；监护人、审核人：王某某；发令人：韩某某；升级监护人、专业负责人：侯某。06:051号、2号机组6kVA/B段备用电源进线开关停电。06:08主值王某某从NCS画面断开200开关时，遥控选择按钮为灰色，不允许进行操作，值长韩某某想起启备变高压侧200开关NCS画面不能操作，需在DCS画面进行分合闸操作，随即从1号机组DCS画面“启备变系统”点击200开关进行分闸，分闸未成功，怀疑未成功原因为启备变低压侧至1、2号机组6kV备用电源开关状态不对，逻辑未检测到启备变低压侧开关在分闸位置，所以不允许断开高压侧开关；升级监护人侯某去就地检查原因。某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运一、事件经过06:10主值王某某命令副值杨某就地将启备变低压侧至1、2机组6kV备用电源开关的二次空开送电，启备变低压侧开关显示正常分闸位置。06:15主值王某某再次从NCS画面断开200开关时，遥控选择按钮仍然为灰色，不允许进行操作。06:18值长韩某某再次进入1号机组DCS画面准备拉开200开关时，未汇报升级监护人侯某，未经允许误进入1号发变组系统将201开关断开，造成机组停运，机组OPC保护动作正常。06:18锅炉MFT动作（首出为给水流量低）、汽机ETS保护动作（首出为锅炉MFT）。06:191号机组6kVA/B段失电。06:19检查主机、小机直流油泵联动正常。06:21王某某命令巡检立即将1号机组6kVA/B段备用电源进线开关送电至工作位。某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运一、事件经过06:221号机组6kVB段恢复送电，恢复所带PC及MCC送电，顶轴油泵、交流油泵恢复正常，此时汽轮机转速2020rpm。06:241号机组6kVA段恢复送电，恢复所带PC及MCC送电。06:41检查各系统正常，启动电泵锅炉进行上水。06:57启动11引风机、11送风机，进行锅炉吹扫。07:03启动11、13主机循环水泵。07:49锅炉点火。08:12启动11磨煤机进行升温升压10:30集团生产部孟某迅速赶到现场协助分析处理。某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运二、原因分析某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运ESD就地控制单元为单电控气动电磁阀，远方控制指令为长指令，（西门子T3000系统的单电控电磁阀操作端必须保持长指令），指令消失将会使阀门关闭（经询问厂家得知，在“TAGOUT”模式下，控制功能被锁定，输出指令置FALSE且不接受任何保护、自动和手动指令），电磁阀操作端的“TAGOUT”功能不仅能够禁止外部指令输入，同时还将清除原有指令，热控人员在进行风险评估时并未意识到禁操功能即“TAGOUT”功能会切断指令，所以对运行人员提出了不当的措施，在运行人员对ESD阀操作端进行“TAGOUT”操作后，ESD阀门迅速关闭，导致跳机。三、暴露问题1、启备变停电检修操作票符合运行规程，但启备变高压侧开关200分合闸操作在NCS中，与实际在DCS不符。2、启备变高压侧开关200实际操作人并非操作票中操作人，违反操作管理规定，违章操作。3、201开关在DCS系统中未设计防止误操作功能。4、运行操作票管理不严格、不严肃，升级监护没有起到作用。5、柴油机在事故状态下启动后低电压保护动作跳闸，手动启动不成功。某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运四、防范措施1、在两台发变组高压断路器201、202的DCS画面中加入隔离刀闸和电流闭锁条件，防止上述断路器误分闸。2、将启备变200开关操作功能由DCS改至NCS以实现“五防闭锁”功能。3、加强运行各岗位人员培训，防止对设备系统不熟悉在造成的错误操作。4、运行部制定措施强化操作票的执行管理，防止非操作人员操作设备。5、运行部制定主要操作的升级监护执行措施，经审批后落实。6、设备部优化保安段负载和顺序启动逻辑，保证柴油机事故工况下可靠启动。7、与集团专业人员沟通，举一反三的采取措施完善“防误闭锁”功能。某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运四、防范措施某电厂误拉1号机组发变组出口201开关非计划停运8、加强运行人员对燃机、汽机、锅炉各保护功能和各辅助系统设备部件动作关系的培训与学习。9、公司生产管理部门加强对所有生产人员在安全运行方面的培训，要将定期