全身麻醉课件

全

身

麻

醉

第二节全身麻醉

口腔颌面外科手术全麻的特点

口腔颌面外科常用的全麻方法全麻的历史减轻手术当中痛觉的方法可以追溯到古代。在没有全麻药物的时候，人们依赖酒精，鸦片来减轻外科手术刀带来的疼痛。通常在手术当中需要一群人来按住患者，以防在酒精或者是鸦片失效后患者运动。在这种情况下很多患者死于疼痛造成的休克。定义麻醉剂作用于CNS,使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱.全身麻醉（generalanesthesia）是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在的反射抑制和一定程度的肌肉松弛的一种状态。全麻要素全身麻醉（generalanesthesia）是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在的反射抑制和一定程度的肌肉松弛的一种状态。痛觉消失：阻断疼痛感觉;催眠：不伴随疼痛消失的意识丧失;记忆缺失：防止不良记忆的产生;肌肉松弛：预防不需要的运动和肌张力;不良反射的抑制：防止过大的自主神经的反射。

全麻的基本概念

全麻的诱导、维持与苏醒概念诱导：从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程维持：麻醉状态的延续。脑内/血液内/肺泡内分压麻醉药浓度或分压已达到平衡。手术系在麻醉的维持期进行苏醒麻醉状态转为清醒状态拔管返回至术后监护室只有小手术，没有小麻醉主要的麻醉方式吸入麻醉静脉麻醉基础麻醉静吸复合麻醉吸入麻醉吸入麻醉：使病人吸入气体或挥发性液体麻醉药

给药方法开放式点滴冲气法半紧闭紧闭式吸入麻醉的发展历程1846WillamT.G.Morton在麻省总医院公开演示乙醚的麻醉拔牙和大手术成功，开创了新的麻醉学被公认是现代麻醉（Contemporaryanesthesia)的开始,距今150余年吸入麻醉药1956氟烷1968Regan发现七氟醚（烷）1970安氟醚（烷）1979Terrell异氟醚（烷）1993地氟醚（烷）常用药物有氧化亚氮（笑气，nitrousoxide）氟烷（fluothane）安氟醚（enflurane）异氟醚（isoflurane）七氟烷（sevoflurane）笑气与其他吸入麻醉药复合应用于全麻维持优点禁忌症笑气Nitrousoxide,由英国化学家HumphryDavy(1791–1867)于1799年发现。当时没被人们重视，直到牙科医生HoraceWells(1815–1848)在牙科手术中才开始应用。在1845,他试图证明笑气的麻醉作用，做了公开表演，但是因为没有等到麻醉充分，而表演失败，为此笑气的临床应用又推后了20年。乙醚的首次使用是CrawfordW.Long在1842年，但是没有记载。官方资料是麻省牙医WilliamMorton(1819–1868)在1846，公开表演，地点是波士顿医院。这次手术当中，患者颈部的肿物被切除，并且没有感受到任何疼痛。从此，乙醚时代开始了。氯仿是一个产科医生JamesYoungSimpson(1811–1870)在1847年引入的。发现能使产妇生产的疼痛显著减低，但是风险性要大于乙醚。今天无论是乙醚还是氯仿在临床都不再应用了。异氟烷恩氟烷的同分异构体，化学性质稳定。诱导和苏醒较恩氟烷和氟烷迅速。广泛应用。呼吸道刺激作用。循环抑制较轻，心律失常少见。七氟烷抑制中脑网状结构。气味好闻，可用于吸入诱导，起效和苏醒迅速。扩张气道作用。小儿，困难气道诱导。七氟烷诱导苏醒迅速无刺激性气味适用于小儿全麻诱导价格昂贵小儿患者本身和成人差异大唇腭裂患者—伴随的其他先天畸形小儿外伤—气道敏感度大婴幼儿肿瘤常用吸入麻药的MAC

麻药0.65MAC1.0MAC0.4MAC1.3MAC2.0MAC安氟烷1.091.680.672.203.36异氟烷0.751.160.461.512.32七氟烷1.111.710.682.223.42笑气65.00101.0041.00131.00202.00静脉麻醉将麻醉药注入静脉，产生全身麻醉作用的方法。常用的静脉麻醉药硫喷妥钠（thiopentalsodium)氯胺酮（ketamine）依托咪酯（etomidate）安定（diazepam）咪唑安定(midazolam)异丙酚（propofol)氯胺酮

氯胺酮具有确切镇痛作用，内脏镇痛差

静注后30s起效，1min达峰值，维持10~15min，完全清醒0.5~1h

苏醒期出现精神运动性反应，脑电癫痫样发作氯胺酮分离麻醉呈目僵状，意识消失但眼(dissociativeanesthesis)凝视，角膜、对光等反射存在，肌张力增高氯胺酮全麻维持和诱导，4-10mg/kg,肌注；0.5-2mg/kg,静注；分离麻醉，常用于小儿基础麻醉。循环兴奋作用，脑血流增加。肌张力增加，眼压增高。有致幻作用，地西泮能减弱。异丙酚丙泊酚麻醉效价是硫喷妥钠的1.8倍，苏醒快而完全，无兴奋现象；90s~100s达蜂值全凭静脉麻醉无痛人流、无痛胃镜、ICU镇静

成人诱导:1.5-2.5mg/kg维持:6-12mg/kg/h

镇静:1-4mg/kg/h

儿童（目前＞3岁）诱导:2.5mg/kg维持:9-15mg/kg/h硫喷妥钠短效巴比妥类。诱导3-7mg/kg,呼吸中枢有抑制作用。对于老年患者和气道难以控制的患者慎用。副交感神经兴奋，气道痉挛，哮喘禁用。抑制心肌收缩。脑耗氧量下降，脑缺氧和脑水肿中使用。静脉输液泵γ-羟丁酸钠无镇痛作用，呼吸影响小。副交感神经兴奋，唾液分泌多。一过性低血钾。癫痫患者慎用。临床不常用。依托咪酯速效，催眠性麻醉药。无镇痛作用。适于诱导。术后恶心呕吐常见。增加冠脉血流，适于心血管患者的麻醉。丙泊酚异丙酚短效，速效静脉麻醉药。适用于诱导和维持，无镇痛作用。目前临床最为经常使用。诱导1.5-2.5mg/kg,维持4-12mg/kg.h。咪达唑仑咪唑安定苯二氮卓类药物，镇静，抗焦虑，催眠和抗惊厥作用，呼吸循环有较轻的抑制作用。麻醉前用药，全麻诱导和维持。肌肉松弛药去极化肌松药非去极化肌松药肌肉松弛药维库溴铵潘库溴铵卡肌宁司可林去极化肌松药

琥珀胆碱司可林临床唯一使用的去极化肌松药。超短效。常用于插管。维持肌松4-5分钟，完全恢复需要10-12分钟。不良反应：心律失常，高血钾，眼内压和颅内压增加。罕见的恶性高热。非去极化肌松药维库溴铵万可松非去极化，甾类肌松药。经肝代谢，肾脏排泄。肝肾功能异常患者慎用。组胺释放作用小，适用于心脑血管患者。罗库溴铵起效最快的中时效甾类肌松药。不释放组胺，心血管影响小。0.6mg/kg,60s插管。麻醉性镇痛药度冷丁吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼芬太尼阿片类药物。较强的呼吸抑制作用，循环抑制较小。静脉注射过快可引起胸壁强直影响呼吸。麻醉诱导剂量2-5ug/kg。小剂量麻醉维持5-10ug/kg,中剂量30-50ug/kg,大剂量50-100ug/kg.舒芬太尼芬太尼衍生物，易透过血脑屏障。起效快镇痛作用强。常用于术后镇痛和心脏手术的麻醉。瑞芬太尼超短效阿片类药。清除不受肝肾影响。可使血压和心率下降，呼吸抑制作用，停药后3-5分钟后消失。诱导0.5-1ug/kg，维持0.25-2ug/kg。全身麻醉的实施芬太尼阿片类药物。较强的呼吸抑制作用，循环抑制较小。静脉注射过快可引起胸壁强直影响呼吸。麻醉诱导剂量2-5ug/kg。小剂量麻醉维持5-10ug/kg,中剂量30-50ug/kg,大剂量50-100ug/kg.全凭静脉麻醉(TIVA)的定义全凭静脉麻醉(TIVA)TotalIntraVenousAnaesthesia：是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对病人实施麻醉的方法。全身麻醉麻醉准备和麻醉诱导气管内插管麻醉维持麻醉苏醒和气管拔管麻醉的操作规程1.非急症病人术前应禁食2.术前应访视病人,制定麻醉计划3.吩咐麻醉前用药4.准备好拟用药物,器具和仪器5.病人入室后复查术前用药效果,安装电极并记录术前监测项目6.至少建立一处静脉通路7.面罩吸氧,去氮3～5分钟8.静脉诱导给药,注意观察病人呼吸循环9.呼吸抑制时,有效人工通气10.肌松后气管内插管（或插入喉罩）,听肺看呼末CO2

确认气管插管无误，机械通气（潮气量400ml，频率10～12次/分钟11.吸入氧：N2O1：1，及卤代麻醉药2MAC加深麻醉，注意循环情况，调整吸入浓度12.平稳后(约10～15分钟),1.3MAC维持麻醉

开始手术无论采取什么方法，都是要达到一定的麻醉深度，配合手术的完成。要根据手术的刺激强度随时调整深度13.间断给非去极化肌松药,监测肌松。手术即将结束时(30分钟内)不再补充非去极化肌松药，必要时对抗肌松药14.停吸N2O,吸纯氧10分钟,防止弥散性缺氧15.必要时可用洗肺的办法促进苏醒10’

16.待病人清醒，肌松恢复至TR75%～90%左右，吸痰拔管，观察记录生理体征无异常，护送病人到PACU。采用时要考虑到全麻四要素的满足药物时效配伍异丙酚—芬太尼—维库溴铵异丙酚—瑞芬太尼—维库溴铵靶控输入异丙酚瑞芬太尼口腔颌面外科手术全麻的特点麻醉与手术相互干扰维持气道通畅比较困难小儿、老年病员多手术出血多麻醉恢复期呼吸道并发症多麻醉和手术相互干扰同在面部，位置干扰麻醉装置的摆放尽量远离术区患者生命体征出现异常的时候以抢救生命为主在某些危急情况手术和麻醉同时进行小儿，老年患者比例高老年患者器官功能衰退伴随疾病增多恶性肿瘤造成的恶液质等状况术中失血量大颌面部血液供应丰富一些肿瘤的出血量大采用一些方法减少术中出血量—控制性降压麻醉恢复期气道并发症多手术造成的解剖结构的改变手术后出血水肿影响通气分泌物过多，不够清醒气道的维持影响气道通畅的常见因素困难气道的定义困难气道的处理困难气道定义困难气道(difficultairway)是指可能对麻醉后维护气道通畅及气管插管造成困难的各种临床情况。临床上在麻醉病人中困难气道并非少见，如处理不当，轻者麻醉失败、手术延期、气道损伤等，重者可因严重通气障碍而缺氧，甚至窒息死亡。困难气道的分级Ⅰ级：可见软腭、咽狭弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁，声门完全显露。

Ⅱ级：可见软腭、咽狭弓、悬雍垂，仅能见到声门后联合。

Ⅲ级：可见软腭、悬雍垂根部，仅能见到会厌顶峰。

Ⅳ级：仅能见到软腭，无法看到喉的任何结构。口腔麻醉困难气道的常见原因张口受限–急性外伤，外伤后畸形愈合，肿瘤等造成的解剖结构异常插管条件差—视野不清晰先天畸形影响通畅的因素本身状况（肥胖等）和疾病（口腔肿瘤）造成的解剖结构异常—造成插管困难和苏醒期危险性增大分泌物增多，饱胃—造成的反流误吸，窒息死亡或者是肺部并发症药物的作用下气道不通畅（鼾症），或者术中导管的变化—危急情况困难气道的判断本身状况（肥胖等）和疾病（口腔肿瘤）造成的解剖结构异常—造成插管困难和苏醒期危险性增大分泌物增多，饱胃—造成的反流误吸，窒息死亡或者是肺部并发症药物的作用下气道不通畅（鼾症），或者术中导管的变化—危急情况处理—清醒插管，颌外路入，气道造口术，环甲膜穿刺高频通气处理方法事先评估选择清醒或半清醒插管，必要时气管切开纤支镜的应用要点：插管过程当中自主呼吸的保留—保证患者生命安全口腔颌面外科常见术式及麻醉特点鼻唇畸形整复术颌面部骨折复位固定术颌面部肿瘤切除术正颌术美容整形手术鼻唇腭畸形整复术小儿呼吸道特点基础麻醉气管插管的选择术中维持拔管指征

美容手术—TIVA

正颌术—控制性降压

肿瘤切除术—术中输血输液，低温，术后气道管理

骨折手术—清醒插管，气管造口术控制性降压控制性降压：麻醉期间将病员的