基层医生腰腿痛规范诊疗暨合理用药培训

20217基层医生腰腿痛规范诊疗2025/3/1912025/3/19腰腿痛的诊断和治疗2病人的腰痛，医生的头痛！2025/3/192▼腰腿痛的概述▼脊柱与腰椎的生理病理特点▼导致腰腿痛的常见疾病

1，腰椎间盘突出症

2，腰椎管狭窄症

3，慢性腰肌劳损▼腰腿痛的综合防治腰腿痛概述腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿脚酸软麻木，或这几个部位同时疼痛，其发病率仅次于感冒。该病病程缓慢，人们往往不太重视，绝大多数的人不到严重影响工作生活时不会就医，以致延误病情，导致治疗效果不佳，甚至难以治愈，造成终生痛苦。脊柱与腰椎的生理病理特点

支持体重传递重力保护脊髓、脊神经及血管参与进行多种运动的功能脊柱作用脊柱与腰椎的生理病理特点脊柱的生理曲度：从正位看是直的；从侧位看呈“双S〞形；脊柱与腰椎的生理病理特点正常情况下腰椎有向前的曲度，这可以有助于人体维持平衡，适应于更加复杂的运动形式，同时可以缓冲震荡，增加对脑和脊髓的保护。腰椎椎体结构2025/3/198椎间盘的结构椎间盘是全身各种组织中最早出现退行性改变的组织

髓核为粘性透明胶状物质，内含80%水分，具有流体的物理学特点。作用：1、承担压力，保持二者之间的一定距离。2、在承受突然外力的情况下，起到吸收震荡作用。3、腰椎运动时，起类似轴承作用。2025/3/199腰椎的连接和支持韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带等肌肉：背阔肌、下后锯肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；

2025/3/1910腰腿痛分类及病因

〔1〕软组织性腰痛：脊柱旁背伸肌群、棘上、棘间韧带、横突间韧带等软组织引起的腰痛，可分为：外伤性：如腰部软组织损伤、挫伤；炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎；劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征；压迫性：如梨状肌综合征等腰腿痛分类及病因

〔2〕骨关节性腰痛：指脊柱的骨及关节，由于以下某种原因而产生的腰痛。分为：外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等；炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎等；退变性：如腰椎小关节退变、增生等；结构不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等肿瘤转移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等腰腿痛分类及病因〔3〕椎管内源性腰痛：指椎管内某些原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。〔4〕临近组织的疾患引起的腰痛：内脏疾病反射性腰痛。〔5〕节奏快、高效率的社会因素；精神过于紧张、心理负担过重等心理因素也促成了腰痛高发病率。中医对腰腿痛的认识---病因1感受寒湿之邪：寒性凝滞收引，湿邪黏滞不化，或感受湿热之邪，致使腰腿经脉受阻，阻遏经脉，气血运行不畅，发生腰腿疼痛。2跌仆闪挫：导致腰部经脉损伤，经络气血阻滞，瘀血停滞而发生腰腿疼痛；3年老体虚:肝肾亏虚，肾精亏损，“肝主筋〞、“肾主骨〞，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛导致腰腿疼痛的常见疾病腰椎间盘突出症坐骨神经痛慢性腰肌劳损〔中医)骨质增生症腰部纤维炎腰椎压缩性骨折第三腰椎横突综合征腰椎管狭窄症梨状肌综合症慢性风湿性关节痛腰椎间盘突出症一、概述定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。

约占腰腿痛门诊的15－30％好发年龄、性别：30－50岁体力劳动者男＞女好发部位：L4/L5,L5/S1,L3/L4二、特点三、解剖生理2025/3/19腰腿痛的诊断和治疗20四、病因病理〔一〕病因1、椎间盘退变〔主因〕：成人椎间盘无血液供给〔纤维环表层有少量血供〕营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量〔90％、80％随年龄逐渐递减〕髓核蛋白多糖↓髓核胶原纤维↑弹性〔张力〕↓H2O↓

纤维环玻璃样变纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变退变2.累积性损伤〔促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因〕约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳损根底上最后一次外力所致3、遗传基因：有色人种发病率较低。4、妊娠：盆腔、下腰部组织充血松驰，腰骶部承受压力大。椎间盘退变年龄

挤压牵拉扭转应力腰椎间盘突出症发病机理模式图2025/3/19腰腿痛的诊断和治疗26腰椎间盘突出症-诱发因素

1突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因。

2腰部外伤使已退变的髓核突出。

3姿势不当诱发髓核突出。

4腹压增高时也可发生髓核突出。

5受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘断裂。

负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破裂或腰部外伤，日常生活工作姿势不当等腰椎生物力学假设站位时椎间盘压力100%坐位那么为150%站立前屈为210%坐位前屈为270%故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症腰椎间盘损伤姿势〔二〕病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。1.好发部位：＞90％下两个椎间隙原因：下两个间隙劳损重、退变多L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎体内〔Schmorl)力学因素向前突出〔经骨突出〕后外/后突出〔临床主要类型〕2025/3/19腰腿痛的诊断和治疗303、椎间盘突出的病理分型：

膨出型突出型脱出型〔3〕各种分型的特点1、膨出型纤维环不完全破裂，外层保持完整，在受压情况下向破裂局部突出假设椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，那么病情可开展2、突出型

纤维环间隙较大，但不完全，外层尚保持完整髓核从破裂的纤维环间隙向外突出3、脱出型破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出位置游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面以下感觉运动丧失。五、诊断临床病症：1.腰痛和放射性下肢疼痛2.疼痛与腹压有关〔咳嗽、喷嚏、排便时加重〕3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限4.棘突间旁侧压痛与放射痛5.神经功能损害〔感觉、运动、反射〕腰椎间盘突出症典型体位

(伸腰屈髋屈膝)查体痛×直腿抬高试验和直腿抬高加强试验〔＋〕直腿抬高加强〔＋〕屈颈试验〔＋〕痛挺腹试验〔＋〕痛下肢后伸试验〔＋〕痛神经皮节定位2025/3/1944腰骶神经根受压及相应临床表现辅助检查：正、侧位X光片表现：脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持六、治疗〔一〕治疗目的：增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件改变突出物位置，缓解神经根受压状态促进局部循环，消除炎性产物〔二〕治疗方法：1、保守治疗指征：年轻初发病程短单纯症轻无狭窄

①卧床休息，内服或外用中西医止痛解痉药物。中成药可选用腰痛宁胶囊,西药可选布洛芬缓释胶囊等；保守治疗方法：腰痛宁胶囊服法用量每日一次，每次4-6粒，于晚睡前服用最正确。服用时将特制黄酒一支加适量温开水送服，不耐酒者可以温开水送服。服药期间注意休息，不宜从事剧烈或紧张劳动。配伍禁忌或注意：防止和中枢神经兴奋剂配伍以及防止与含马钱子中成药配伍，如：风湿马钱散、颈腰康胶囊、疏风定痛丸、万通筋骨片、痹祺胶囊、筋骨活络丸、腰腿痛丸

中药治疗腰腿痛机理研究腰痛宁胶囊通过化瘀通络，消肿止痛作用，促进全身或局部血液循环，增强神经，肌肉营养状态，改善损伤神经的微循环及轴浆运输，上调损伤后期神经组织及靶器官－－肌肉组织神经营养因子的表达，从而保护营养神经元，促进损伤神经再生修复。③推拿按摩疗法：到达舒筋活血，缓解肌肉痉挛疼痛。增强腰部活动度。但注意手法宜轻柔，切忌强推强按④针灸疗法：取穴为肾俞、气海、关元、委中、阳陵泉、承山、足三里等②脱水治疗，〔急性水肿期〕20%甘露醇250毫升地塞米松10毫克入壶⑤药物注射应用抗炎、营养神经根等药物15～20ml，以7号穿刺针进行骶管内注药。当药液进入后局部可产生胀感或因药物的冲击到达别离粘连、减轻水肿而到达治疗效果。一般1～2周注药1次。⑥理疗：可选用红外线，超短波、药物导入、温泉疗法等七、预后腰椎管狭窄症2025/3/1960腰椎管狭窄症的病因骨质增生椎间盘突出黄韧带增厚后纵韧带骨化损伤移位、碎骨片医源性脊柱滑脱常见病理原因引起椎管狭窄腰椎管狭症诊断〔1〕1.有慢性腰痛病史，多见于40岁以上中老年人2.有腰骶痛或臀部疼痛，间歇性跛行〔缺血性神经根炎〕；或有相应的神经根刺激或压迫病症，根性神经痛明显，为持续性痛，可从腰臀部向下放射腰椎管狭窄症诊断〔2〕3.患者主诉的病症多，而客观体征少。4腰部后伸试验阳性5.神经系统检查无异常6.影像学检查，特别是CT及MRI能直观反映椎管狭窄情况腰椎管狭窄示意图腰椎管狭窄CT表现〔1〕腰椎管狭窄CT表现〔2〕椎管狭窄并间盘突出神经根侧隐窝椎间盘腰椎管狭窄症的治疗慢性腰肌劳损2025/3/1972慢性腰肌劳损是慢性下腰痛中常见的一种疾病，有时常被用作没有明确器质性病变的慢性腰背部疼痛总称。95%的急性腰扭伤经过治疗可以痊愈，但有时因治疗不及时，处理不当，影响组织愈合，造成腰肌劳损。长期从事一种体位工作的汽车司机、纺织工人，长期睡过于软的床垫。慢性腰肌劳损诊断要点1.有外伤史腰姿势不当用力史及受凉史2.疼痛特点以腰部反复发作疼痛，劳累加重休息减轻为特点3.发病特点职业，反复发作，青壮年多见。4.神经系统检查无异常5.拍摄X线正侧位片多无异常；实验室检查无异常慢性风湿性关节痛诊断要点：1、关节多为酸痛，呈游走性窜痛或限于一两个关节轻度肿痛2、关节功能因疼痛轻度受限3、累及膝关节那么行走、上下楼及蹲站时困难4、反复发作5、遇天气变化〔刮风、下雨、阴天〕时加重腰腿痛的综合防治腰腿痛的综合防治〔1〕腰腿痛的治疗方法较的较多，临床应根据具体情况选择不同的治疗方法:〔1〕急性期的治疗：1.卧床休