急性腹痛的急诊处理

急性腹痛的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01概述急性腹痛的特点：发病急、进展快。特殊人群婴幼儿：因病史不清或未能及时发现病情，容易延误就诊，加上抵抗力差，病情进展迅速。老年人：对急剧的病理生理变化反应迟钝，常伴有心、肺等疾病，病情可能危及生命。其他：慢性消耗性疾病患者、急性失血病人以及妊娠女性突发急性腹痛也应予以重视。临床特点及危险分层02一、炎性腹痛临床基本特点腹痛+发热+压痛或腹肌紧张。各病症表现急性阑尾炎：初期脐周痛，随后转移至右下腹麦氏点，此处有固定压痛，可能出现腹肌紧张与反跳痛，白细胞及中性粒细胞计数和（或）比例上升。急性胆囊炎：多在饱餐或夜间发作，疼痛始于右上腹或剑突下，向右肩背部放射。右上腹有压痛，墨菲征呈阳性，有时可摸到肿大胆囊，一般无明显肌紧张和反跳痛。一、炎性腹痛各病症表现急性胰腺炎：酗酒或饱食后数小时发病，上腹部剧痛，呈持续性且阵发性加剧，常伴有频繁呕吐，可能出现呼吸急促等症状。血尿淀粉酶升高，CT显示胰腺肿大、边缘模糊，胰周有积液。急性坏死性肠炎：起病急，症状包括高热、腹痛、腹泻、血便，伴随频繁呕吐与腹胀。全腹有压痛、肌紧张和反跳痛。急性盆腔炎：腹痛位置随炎症部位变化，如急性子宫内膜炎在中下腹部，急性附件炎在病侧髂窝，急性盆腔腹膜炎在下腹部。阴道分泌物增多且有异味，妇科检查时，感染的子宫、附件或宫颈处有不同程度触痛，白细胞总数增多，超声检查能发现盆腔积液和包块。一、炎性腹痛各病症表现急性盆腔炎：腹痛位置随炎症部位变化，如急性子宫内膜炎在中下腹部，急性附件炎在病侧髂窝，急性盆腔腹膜炎在下腹部。阴道分泌物增多且有异味，妇科检查时，感染的子宫、附件或宫颈处有不同程度触痛，白细胞总数增多，超声检查能发现盆腔积液和包块。二、

脏器穿孔性腹痛临床基本特点呈现突发的持续性腹痛，伴有腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）以及气腹现象。常见病症表现胃、十二指肠溃疡穿孔：疼痛特征：突然发作极为剧烈的腹痛，痛感如同刀割，起始于上腹部，随后迅速蔓延至全腹。体征表现：腹部存在明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张呈现“板状腹”。辅助检查：肝浊音界缩小或者消失，肠鸣音消失。立位腹部X线平片可见膈下游离气体征。二、

脏器穿孔性腹痛常见病症表现伤寒肠穿孔：病史特点：好发于夏秋季节，患者常有1至2周的发热、头痛、腹泻病史。疼痛特征：腹痛突然发作，并快速扩散至全腹。体征表现：腹部呈现弥漫性腹膜炎体征，肠鸣音消失。其他表现：下胸部、上腹部皮肤常出现玫瑰疹。辅助检查：腹部X线平片可发现膈下游离气体。发病1至3周内进行血、尿、便培养，常能发现伤寒沙门菌，部分病人肥达试验呈阳性

。三、梗阻性腹痛临床基本特点具有阵发性腹痛、呕吐、腹胀以及排气排便障碍的症状表现。不同类型梗阻病症表现肠梗阻：疼痛特征：从阵发性腹痛逐渐转变为持续性腹痛且阵发性加重。伴随症状：伴有呕吐、腹胀，停止排气、排便。辅助检查：腹部X线检查可见胀气肠袢和气液平面。粘连性肠梗阻最为常见，肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝等各有其独特表现。三、梗阻性腹痛不同类型梗阻病症表现胆道系统梗阻（以肝内外胆管结石为例）：疼痛特征：上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛，向右肩背部放射。伴随症状：常伴有频繁恶心、呕吐，寒战、高热，出现巩膜、皮肤黄染。体征表现：剑突下和右上腹部压痛、肌紧张，可触及增大胆囊。辅助检查：肝胆超声检查显示肝外胆管系统扩张，胆管腔内有强回声光团。三、梗阻性腹痛不同类型梗阻病症表现胆道蛔虫病：疼痛特征：骤然发作剑突下方偏右侧的剧烈钻顶样绞痛，向右肩放射。发作时患者喜弯腰、屈膝，辗转不安、大汗淋漓，甚至出现休克症状，腹痛可突然缓解。后续症状：发作数日后可出现皮肤、巩膜黄染，寒战、高热等急性胆道梗阻感染症状。病症特点：腹痛程度重但体征轻，症状与体征不符。辅助检查：腹部超声检查可在胆总管内发现蛔虫的条状回声影。三、梗阻性腹痛不同类型梗阻病症表现肾、输尿管结石：疼痛特征：多在运动后突然发作患侧腹部剧烈绞痛，可放射到会阴部或患侧腹股沟区。伴随症状：严重者伴有频繁恶心、呕吐，腹痛发作后出现血尿。体征表现：患侧腹部输尿管走行处有深压痛。辅助检查：绝大多数病人尿常规检查可见镜下血尿，超声检查显示患侧有肾盂积水征象，X线检查可见结石的高密度影。四、出血性腹痛临床基本特点有腹痛、隐性出血或显性出血以及失血性休克的表现。不同病症出血性腹痛表现异位妊娠破裂出血：发病群体：育龄女性，有停经史。症状表现：突然腹痛，常出现脉搏细速、血压下降等情况。四、出血性腹痛不同病症出血性腹痛表现腹主动脉瘤破裂出血：疼痛特征：突发腹部和腰背部撕裂样疼痛，有濒死感。全身症状：迅速发生休克，血压急剧下降，出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等。体征表现：腹部明显压痛，可触及明显搏动性肿块。胆道出血：疼痛特征：突发性右上腹阵发性绞痛。伴随症状：随后出现呕血或便血（黑便）及皮肤、巩膜黄染，即“腹痛、出血和黄疸”三联征，1至2周后可周期性重复出现。合并胆道感染者有寒战和高热。体征表现：剑突下和右上腹部明显压痛、肌紧张和反跳痛。辅助检查：肝胆超声可见肝脏内外胆管系统扩张，选择性肝动脉造影可确定出血部位。四、出血性腹痛不同病症出血性腹痛表现肝癌的自发性破裂出血：诱因：多有外力作用、腹腔内压力增高或轻度腹部外伤等。疼痛特征：突然发作剧烈腹痛。伴随症状：伴腹胀、恶心和呕吐，以及面色苍白、冷汗、心悸等内出血症状，严重者可发生休克。体征表现：腹部明显压痛、肌紧张和反跳痛，范围较广泛；腹部叩诊移动性浊音阳性。辅助检查：诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血样的腹腔液；腹部超声可发现肝脏内有低密度不规则的占位性病灶。五、缺血性腹痛临床基本特点：持续腹痛，随着缺血坏死出现腹膜刺激征。肠系膜血管缺血性疾病分类：急性肠系膜上动脉闭塞：肠缺血最常见原因。病人多有冠心病或房颤病史，起病即有剧烈腹部绞痛，普通药物难以缓解。特点为症状重、体征轻。非闭塞性急性肠缺血：病人常有心脏、肝、肾疾病，休克，利尿致血液浓缩等潜在诱因。早期症状重、体征轻，肠坏死后腹膜刺激症状明显，伴呕吐、休克、腹泻及血便，病变广泛可累及整个结肠与小肠。五、缺血性腹痛肠系膜血管缺血性疾病分类：肠系膜上静脉血栓形成：多继发于真性红细胞增多症等血液系统疾病，常有其他部位静脉血栓形成。先有腹部不适、腹胀、食欲减退与排便习惯改变，持续1-2周后突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻与血便。慢性肠系膜血管闭塞缺血：多发生于中老年人，常伴有冠状动脉硬化等疾病。表现为进食后弥漫性腹部绞痛，餐后15-30分钟出现，2-3小时达高峰，可向背部放射，腹痛程度和持续时间与进食量有关。六、损伤性腹痛临床基本特点：具备外伤史、腹痛症状以及腹膜炎表现或内出血情况。诊断要点：明确外伤史：详细了解受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊期间伤情变化以及就诊前急诊处理情况。判断脏器受损类型：确定是实质性脏器还是空腔脏器受损，并进一步明确具体损伤脏器。六、损伤性腹痛诊断要点：警惕多发损伤：可能出现以下情况：腹腔内某一脏器存在多处破裂。腹腔内有一个以上脏器同时受到损伤。除腹部损伤外，还伴有腹部以外的合并损伤。腹部以外损伤累及腹腔脏器。动态观察：对腹部损伤强调进行动态观察，以全面、准确掌握病情发展变化，避免漏诊或误诊。七、功能紊乱性或其他疾病所致腹痛临床基本特点：腹痛位置不明确，常与精神因素相关，且患者多有全身性疾病史。特殊类型：在排除常见病因引发的急性腹痛后，需考虑以下全身疾病或罕见疾病导致的急性腹痛：肠易激综合征：一种常见的功能性胃肠病，以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征。结肠肝（脾）曲综合征：因结肠肝曲或脾曲痉挛等功能性改变引起的腹痛，疼痛部位多在右上腹或左上腹。胆道运行功能障碍：可导致右上腹疼痛，常与进食等因素有关，可能伴有恶心等症状，但无明显器质性病变。七、功能紊乱性或其他疾病所致腹痛特殊类型：慢性铅中毒：除腹痛外，还可能有神经系统、血液系统等多方面症状，腹痛特点常为发作性绞痛，部位不固定。腹型癫痫：以发作性腹痛为主要表现，可伴有意识障碍、抽搐等癫痫发作症状。急性溶血：红细胞破坏加速，除腹痛外，可出现黄疸、贫血、酱油色尿等症状。糖尿病酮症酸中毒：糖尿病患者病情控制不佳时出现，除腹痛外，有呼气有烂苹果味、多尿、口渴、乏力等表现。腹型紫癜：除皮肤紫癜外，可出现腹痛，多为脐周或下腹部绞痛，可伴有恶心、呕吐、便血等症状。八、急性腹痛诊断流程图急诊处理03一、处理原则先对病人全身状况评估，再判断腹部情况。首要关注病人是否处于危重状态及需紧急处理的事项。无论诊断是否清晰，均需考虑病人有无急诊手术（含剖腹探查）适应证。若暂无需手术，在观察期间需把握好转为手术治疗的时机。二、危重病情的评估出现血压降低或休克、急性弥漫性腹膜炎，同时伴有脉速（＞130次/分）、高热（体温≥39℃）或体温不升（≤36℃）、烦躁、冷汗等严重感染中毒症状，以及白细胞计数＞20×10⁹/L或低于正常范围等指标异常。黄疸伴高热的病人，如严重胆道系统感染者，易发生感染性休克。对于呕吐、腹泻出现脱水征、尿少（尿量＜25ml/h）的病人，若血钠浓度＜130mmol/L，血钾浓度＜3.5mmol/L，CO₂结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L，碱剩余＞4mmol/L，血氧分压＜60mmHg（8kPa），氧合指数降低，需警惕急性呼吸窘迫综合征。腹部手术后近期发生急性腹痛，多数与手术相关（如出血、吻合口漏、肠梗阻等），少数是腹腔内暴发性感染（如产气性细菌感染）、手术后急性胰腺炎或血管栓塞导致器官梗死等，病情通常严重且复杂。三、保守治疗禁食水，必要时实施有效的胃肠减压。采取半卧位，可缓解腹肌紧张、减轻疼痛，利于腹腔液体引流至盆腔。补充营养，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。应用有效的抗生素。三、保守治疗对症处理：高热时采用物理降温或解热镇痛药；疼痛剧烈者给予解痉镇痛药；急性胰腺炎病人应用抑制胰腺分泌的药物；对肠梗阻病人采取安全的通便措施。危重症病人需监测生命体征，留置尿管，详细记录出入量，监测心、肺、肝、肾功能等。根据监测结果随时调整用药、给氧、补液成分和量。对失血病人做好输血准备。短时期内无法恢复进食的病人，早期给予胃肠外营养。四、诊断明确的腹痛的治疗急诊手术疾病：常见的有急性阑尾炎、梗阻性化脓性胆总管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。只要诊断明确，且非手术治疗无法控制病情发展，均应急诊手术。非手术治疗疾病：包括单纯性急性胆囊炎、空腹时溃疡病急性穿孔且腹膜炎局限者、单纯性肠梗阻等。采用非手术治疗时，需密切观察病情进展，以决定是否中转急诊手术、择期手术或无需手术。治疗期间除积极治疗外，应根据病情变化随时调整治疗方案。五、诊断不明确的腹痛的治疗一般情况较好者：无明显腹膜炎且病人一般状况良好，可严密观察生命体征变化，反复检查重要脏器功能及腹部体征。同时给予必要治疗，如输液、应用抗生素，必要时胃肠减压及进行各种辅助检查。诊断未明确前，慎用吗啡类镇痛药，可适当选用解痉药。若