临床心肌桥病理、流行病学、临床表现、分级、诊断及治疗策略

临床心肌桥病理、流行病学、临床表现、分级、诊断及治疗策略定义心肌桥（myocardialbridging，MB）是一种先天性冠状动脉异常，其正常心外膜冠状动脉在走行过程中有一段穿过心肌，该段动脉又称为穿壁动脉或隧道动脉。大多数患有这种冠状动脉异常的患者没有临床症状，且心肌桥通常是一种良性疾病。流行病学MB患病率的差异很大是由以下原因引起的：在绝大多数病例中，穿壁动脉要么是浅表的、深埋的、解剖分离不完全，要么是厚度为<1～2mm，因此需要仔细解剖才能发现。MB的患病率受到研究中使用的诊断方法的影响：冠脉计算机断层扫描血管造影对心肌桥的平均检出率为19%～22%，接近尸检的检出率。冠脉造影对心肌桥的平均检出率为2%～6%，药物激发试验可以提高CAG对心肌桥的检出率。在CAG检查的同时使用冠脉内超声，可使CAG对心肌桥的检出率提高到23%。临床表现、分级与诊断1、临床表现其临床表现差异很大。根据病变严重程度的不同，MB可以引起不同的临床症状。表浅型心肌桥一般无明显症状。纵深型心肌桥由于其压迫影响了冠脉舒张期供血，可能出现体力活动时心肌缺血症状，如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时，症状会更加明显。因此，心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异性心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征；也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。另外，心肌桥也可表现为心律失常，如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。严重时可发生心原性休克，甚至猝死。2、分级根据前降支收缩期压缩的严重程度可以将心肌桥分为：Ⅰ级，压缩程度<50%Ⅱ级，压缩程度50%～75%Ⅲ级，压缩程度>75%。3、诊断MB的诊断没有金标准，目前，不同的临床检查都存在局限性，存在包括可用性低、造影剂暴露和辐射暴露的问题。治疗策略治疗有症状的MB患者存在不同的治疗策略。1、药物治疗β受体阻滞剂是治疗有症状MB患者的一线药物，包括比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。（1）比索洛尔高选择性β1受体阻断剂，对心脏的选择性作用强，是普萘洛尔的4倍，为美托洛尔的5～10倍。用法用量：片剂/口服，用于有症状MB，成人每次5～20mg，1次/日，大多数患者每日口服10mg即可。（2）美托洛尔选择性β1受体阻断剂，对心脏有较大的选择性作用，在较大剂量时对血管及支气管平滑肌也有作用；也可减慢房室传导，使窦性心率减慢。用法用量：片剂/缓释片/口服，用于有症状MB，片剂：成人剂量为初始100mg/d，维持量100～200mg/d，分早晚2次服用，每日最大用量不宜超过300mg/d。缓释片：47.5mg/d，早晨空腹服用最佳，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎服用。（3）阿替洛尔选择性β1受体阻断剂。用法用量：片剂/口服，用于有症状MB，成人初始每次6.25～12.5mg，2次/日，可逐渐增量至50～200mg。儿童应从小剂量开始使用，0.25～0.5mg/kg，2次/日2、钙通道阻滞剂在血流动力学效应方面，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-dihydropyridinecalcium-channelblockers，CCB）与β受体阻滞剂的作用相似，具有负性变时、变力作用，可以用于缓解心肌桥患者的缺血症状。对于因活动性支气管痉挛或其他使用β受体阻滞剂的禁忌症而不能耐受β受体阻滞剂的有症状患者，CCB可用作β受体阻滞剂的替代品。此外，CCB还可以缓解因心肌桥而诱发的冠脉痉挛。可选用的药物包括：地尔硫卓和维拉帕米。（1）地尔硫卓可扩张冠状动脉及外周血管；使冠脉血流量升高和血压降低，减轻心脏的工作负荷及减少心脏的耗氧量，解除冠脉痉挛。用法用量：缓释片/口服，用于有症状MB，成人口服90～180mg/d，每日一次，服药时不能嚼碎，老年人应从低剂量开始服用。（2）维拉帕米可降低心脏去极化速率，减慢传导，扩张外周血管，降低血压，舒张冠状动脉。用法用量：片剂/缓释片/口服，用于有症状MB，①片剂：成人每次40～120mg，3～4次/日，；②缓释片：成人每次240mg，1次/日，服用时不可咀嚼，安全有效剂量不超过480mg/d。注射剂/静脉滴注，稀释后缓慢静脉滴注，每次5mg，5～10分钟后可重复，一般5～10mg/h，每日剂量不超过100mg，老年人起始剂量应较低且宜缓慢静脉给药，至少3分钟。（3）硝苯地平能松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，扩张周围小动脉。用法用量：控释片剂/口服，用于有症状MB，成人每次5～10mg，3次/日，急用时可舌下含服，肝功能损害的患者用药需减少剂量并严密监控。3、伊伐布雷定将伊伐布雷定作为无法耐受β受体阻滞剂、CCB、低剂量β受体阻滞剂联合CCB治疗的有症状患者的二线药物，或者药物已经使用最大剂量仍不能有效控制心率的患者。用法用量：片剂/口服，用于有症状MB，早、晚进餐时服用。成人推荐起始剂量为5mg，2次/日，治疗2周后，如果患者的静息心率持续高于60次/min，将剂量增加至7.5mg，2次/日；如果患者的静息心率持续低于50次/min或出现与心动过缓有关的症状（如头晕、疲劳或低血压），应将剂量下调至2.5mg，2次/日；如果患者的心率在50和60次/min之间：应维持5mg，2次/日。4、抗血小板治疗对于单纯的心肌桥是否常规服用抗血小板药物或降血脂药物，目前尚无相关证据。当存在亚临床动脉粥样硬化时，应考虑对MB患者使用抗血小板治疗。5、严禁使用硝酸盐！硝酸酯类药物使交感神经兴奋性增高、心率加快、心脏收缩力增强，从而加重心脏收缩期心肌桥对冠脉的压迫。另外，硝酸酯类药物使心肌桥附近的冠脉分支扩张，形成逆向血流，导致缺血症状加重，会使MB中的冠状动脉受压恶化。6、手术及介入治疗对于单纯前降支心肌桥患者，临床上频繁发作心绞痛且症状重（CCS分级≥3级心绞痛），药物治疗不能缓解者，外科手术治疗是有效的方法。有症状MB的手术干预包括切开松解术/动脉上肌切开术和CABG。一般来说不推荐对药物治疗无效患者进行支架植入术，优先进行手术治疗，但是如果患者不适宜进行手术治疗时，可以考虑支架植入术。治疗策略总结1、如果是偶然发现的、并且各项检查没有心肌缺血证据的心肌桥患者，可不接受任何干预。2、对于有心肌缺血证据的心肌桥患者，首选药物治疗，包括β受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，也可联合使用伊伐布雷定。避免使用硝酸酯类药物。3、大多数有症状的患者对β受体阻滞剂治疗有反应。4、不推荐介入支架治疗作为心肌桥的常规治