临床急性脑梗死血压控制目标及合并动脉瘤处理管理要点​

临床急性脑梗死血压控制目标及合并动脉瘤处理管理要点​脑卒中患者血压管理对于急性脑梗塞患者，由于常存在动脉粥样硬化引起的脑血管腔狭窄，当低血压或血压波动较大时，可能会引起病变血管供血区脑组织低灌注，严重者可导致脑组织缺血、缺氧性坏死。约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。而对于卒中后早期是否立即降压、降压目标值、降压后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择尚无可靠研究证据。AHA/ASA推荐对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、并无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，发病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确，可在发病后24h内将血压降低15%。对接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制目标较为一致，但对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平≤180/110mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30mmHg，但不应低于90/60mmHg。对于未接受再灌注治疗且无需要紧急降压的合并症时，若血压≥220/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），在发病48～72h内启动降压的益处无法确定，但认为在24h内降压15%是合理的。指南推荐意见：

缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。颅内未破裂动脉瘤（UIA）患者的血压管理高血压是动脉瘤增大及破裂的危险因素。高血压与人群中UIA的发生无相关性，但与动脉瘤破裂有关。综合相关指南，对UIA患者是围术期血压管理建议如下：

1）术前血压管理：

对于合并高血压的患者，术前应坚持服用高血压药物，直至手术当日晨。术前应继续服用β受体阻滞剂控制血压，但应警惕术中心动过缓和低血压风险。钙离子通道阻滞剂可在术前继续服用。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能增加围手术期低血压和血管性休克的风险，建议术前停用或减量使用，待体液容量恢复后继续服用。利尿剂会降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制和容量管理的难度，因此主张术前停止使用。

2）术中循环管理：

建议术中严格控制动脉血压和维持脑血流量稳定，维持脑灌注，减少继发脑缺血及相关并发症。血流动力学管理：脑灌注压低于70mmHg可能导致脑缺血，因此，不推荐夹闭动脉瘤时使用控制性降压策略。在动脉瘤夹闭的阻断期，血压变化幅度不应高于患者基础值的20%。在维持适当血容量的基础上，可以使用血管活性药物控制血压。

对于高血压控制不良的患者，根据破裂动脉瘤患者的相关文献，术中可将收缩压控制在160mmHg以下。

注意选择较为温和的药物；少量、滴定、持续泵注，严密监测。还应注意在动脉开通和血运重建术后，避免血压过高导致的灌注压突破综合征，必要时可以给予降压药，建议使用短效降压药物，对颅内压影响较小。

ERAS提倡目标导向液体治疗理念及措施指导液体治疗，维持患者正常血容量，同时又保证足够的脑灌注。术后循环管理：推荐ERAS患者手术结束后至术后第1天每日补液量2000mL左右，术后2天静脉补液量1000mL左右，术后第3天即可停止输液。动脉瘤夹闭术后，应维持较高的血压（基础血压升高20%，收缩压<180mmHg），有利于防止发生迟发性脑缺血。

但如果收缩压≥200mmHg可能导致脑水肿或脑出血，应积极降压。对于缺血性脑血管病术后，应维持血压升高不超过基础血压的20%，以避免血压过高导致的灌注压突破综合征或脑水肿。颅内动脉瘤合并急性脑梗塞在UIA患者中，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的发生率为3～6.3%。

目前对于治疗合并缺血性卒中的UIA的最佳策略还没有达成共识。但相关文献中提到：

1）目前还没有前瞻性研究表明控制血压可以预防动脉瘤的发展。但有研究表明控制血压可降低动脉瘤破裂的风险。

2）颅内动脉瘤为神经系统常见疾病,急性缺血性脑卒中合并颅内动脉瘤使治疗难度增加,由于需在脑梗死时间窗内行静脉溶栓、抗血小板、抗凝等治疗,导致预后的不确定性风险升高。

3）治疗时间窗内的急性缺血性脑卒中并颅内动脉瘤病人进行溶栓治疗不会增加动脉瘤破裂出血风险。

4）年龄、高血压、瘤颈大小是影响未破裂颅内动脉瘤病人预后不良的危险因素,且年龄与预后不良风险呈正相关。

5）合并高血压相比未合并病人预后不良风险升高。高血压是动脉瘤增大及破裂的危险因素。

6）临床应密切关注高血压患者血压变化情况，采取相关干预措施，以起到稳定血压的效果，以缓解血压对血管