临床急性冠脉综合征管理要点

临床急性冠脉综合征管理要点01抗血小板治疗策略双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者的治疗基石。对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者，优先推荐使用替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷。若确诊为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）、并计划在24小时后进行血管造影的有创策略患者，可考虑在术前早期（上游）使用氯吡格雷或替格瑞洛以降低主要心血管不良事件（MACE）风险。02DAPT治疗持续时间与策略对无高出血风险的ACS患者，默认DAPT策略为阿司匹林联合P2Y12抑制剂治疗至少12个月。针对接受PCI的ACS患者，有3种降低出血风险的策略：对胃肠道出血风险患者，推荐质子泵抑制剂治疗。对耐受替格瑞洛DAPT治疗的患者，建议PCI后≥1个月转为替格瑞洛单药治疗。需长期抗凝治疗的患者，建议PCI后1~4周停用阿司匹林，继续P2Y12抑制剂治疗。03降脂治疗所有ACS患者均推荐使用高强度他汀类药物治疗，并可考虑联合依折麦布作为初始治疗策略。对于已接受最大耐受剂量他汀治疗但LDL-C仍≥70mg/dl（1.8mmol/L）的患者，推荐联合非他汀类降脂药物（如依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰、贝派地酸）。若患者已使用最大耐受剂量他汀且LDL-C处于55至<70mg/dl（1.4至<1.8mmol/L）区间，即使已达到常规目标，仍建议对此类高危患者进一步强化降脂治疗。04NSTE-ACS的侵入性策略对于存在中高缺血事件风险的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，推荐在住院期间采取以血运重建为目标的侵入性治疗策略，从而降低MACE发生率。对于低缺血风险的NSTE-ACS患者，建议采取以下两种策略之一：常规侵入性策略，所有患者均接受冠状动脉造影；选择性侵入性策略，通过进一步风险分层（如重复肌钙蛋白检测、影像学负荷试验）筛选需血运重建的患者。两种策略均旨在精准识别治疗获益人群，最终实现MACE风险的最小化。05PCI手术策略对进行PCI的ACS患者，推荐两种策略：桡动脉入路优于股动脉入路，可降低出血、血管并发症和死亡风险。对合并复杂冠脉病变的ACS患者，推荐使用血管内成像指导PCI。06完全血运重建策略对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或NSTE-ACS患者，推荐实施完全血运重建策略。非ST段抬高型ACS合并多支病变患者，血运重建方式（冠状动脉旁路移植术[CABG]vs多支血管PCI）的选择应基于冠脉病变复杂程度及合并症综合评估。对STEMI患者的显著非罪犯病变狭窄，可在单次手术中完成多支血管PCI，也可分阶段实施；当前证据更倾向于单次手术策略。合并心源性休克的ACS患者，需紧急行罪犯血管血运重建；但此时不推荐常规处理非梗死相关动脉。07心源性休克的机械辅助装置应用现有临床试验证据表明，对特定急性心肌梗死相关心源性休克患者，使用微轴流泵辅助治疗可降低死亡率，属于合理治疗选择。然而，与常规治疗相比，微轴流泵治疗可能增加出血、肢体缺血及肾功能衰竭等并发症风险。因此，需重点关注以下两方面以平衡治疗获益与风险：血管通路优化：超声引导穿刺、最小化鞘管尺寸；撤机流程标准化：血流动力学稳定后逐步减少泵支持。08贫血管理对合并急性或慢性贫血且无活动性出血的ACS患者，通过红细胞输注将血红蛋白维持在10g/dL可能合理。09出院后二级预防出院后