创伤性休克救治课件

创伤性休克救治

3/18/20251休克是什么？是晕过去吗？3/18/20252

是血压下降？3/18/20253

内容创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念3/18/20254一、休克的概念和分类Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组织血液灌流缺乏引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。休克恶化是一个从组织灌注缺乏开展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。3/18/20255分类休克

病因分类

始动环节分类

神经源性休克过敏性休克

感染性休克

心源性休克低血容量性休克

心外阻塞性休克心源性休克

分布性休克

低血容量性休克

创伤性休克烧伤性休克3/18/20256类型

特点低动力型休克

⑴低排高阻型休克心输出量↓，外周阻力↑，BP↓⑵低排低阻型休克心输出量↓，外周阻力↓，BP↓心输出量↑，外周阻力↓，BP↓高动力型休克(高排低阻型休克)血流动力学-分类(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)3/18/20257

内容创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的概念休克的概念和分类休克救治的新概念3/18/20258二、创伤性休克的概念创伤性休克〔traumaticshock〕是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。3/18/20259

发生率3/18/202510

内容创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念3/18/202511三、创伤性休克的病理生理1.血流动力学变化正常机体血压的维持有赖于两个根本因素：心输出量保持稳定外周血管阻力

血压=心输出量×外周血管阻力3/18/202512血管容量正常正常血液循环心泵功能正常血容量充足3/18/202513血容量

心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的病理生理演示图3/18/202514

微循环障碍微循环障碍在休克发生开展中具有重要作用。•微循环收缩期〔缺血缺氧期〕-代偿期•微循环扩张期〔淤血缺氧期〕-抑制期•微循环衰竭期〔DIC期〕-失代偿期①休克代偿期②休克抑制期③休克失代偿期3/18/202515微循环收缩期〔休克早期〕微循环“只出不进〞，组织液回吸收→自身输血动静脉短路开放→回心血量↑组织灌注缺乏→细胞缺氧动静脉间短路开放微血管及毛细血管前括约肌收缩3/18/202516微循环扩张期〔休克中期〕微循环“只进不出〞，回心血量减少；血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量减少，血压下降。动静脉短路进一步开放毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩3/18/202517微循环衰竭期〔休克后期〕组织细胞缺乏有效灌注变性坏死红细胞血小板凝集形成微小血栓微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止〞；血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC；细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；休克不可逆。3/18/202518原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭

代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理机制－分期3/18/202519DIC3/18/202520

内容创伤性休克的救治创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念创伤性休克的临床表现和诊断3/18/202521四、创伤性休克的临床表现与诊断创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态，以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。3/18/202522诊断1.创伤因素2.烦躁、意识障碍3.脉搏＞100次／分或不能触及4.四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5.收缩压＜90mmHg6.脉压差＜30mmHg7.高血压者收缩压较根底水平下降>30％休克诊断标准3/18/202523临床休克程度的评估休克程度估计出血量皮肤温度肤色口渴神志血压(kPa)脉搏(次/min)血细胞比容中心静脉压尿量休克前期<15%(750ml)正常正常轻清楚正常正常或略快0.42正常正常或略少轻度休克15%~25%(1250ml)发凉苍白轻清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)发凉苍白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明显降低5~15ml重度休克35~40%冷湿苍白到紫绀、紫斑严重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3难触或及>120<0.30003/18/202524休克指数脉率收缩压(mmHg)=一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%~30%；如果指数>1~2时，表示血容量丧失30%~50%。3/18/202525广州军区广州总医院通过临床观察总结出血压脉率差法，正常值为30~50，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算方法为：收缩压(mmHg)–脉率数(次/min)=？正数：为正常；如等于0，那么处于休克的临界点；如为负数，即为休克。负数越小，休克越深；由负数转为0或正数，表示休克好转。3/18/202526血常规

尿、便常规凝血功能实验室检查

血生化

各脏器功能

判断出凝血判断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断3/18/202527辅助检查X线检查

心电图

血流动力学

微循环检查

CVPCO〔L/min〕PCWP

3/18/202528

内容创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念3/18/202529五、创伤性休克的救治：1.根本原那么休克治疗去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增进心脏功能

恢复正常代谢

3/18/2025302.抢救性治疗〔1〕心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗3/18/202531抢救性治疗〔2〕①尽快控制活动性大出血②使用抗休克服(裤)可增加600～2000ml的血液3/18/202532抗休克裤3/18/202533抗休克裤〔anti-shocktrousers，AST〕是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。我国已有生产，并成功用于休克的急救。适应症：①患者收缩压<13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔内出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。3/18/202534禁忌症：①肺水肿；②颅脑损伤、出血；③高血压；④胸内出血。本卷须知：①妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿；②放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；③下肢严重损伤者慎用；④胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢局部；⑤使用控制在4h以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。3/18/2025353.一般措施⑴1234

镇静吸氧禁食减少搬动仰卧头低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电血压呼吸

氧饱和度3/18/202536一般措施〔2〕5678补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒留置导尿管监测尿量3/18/2025374.血管活性药物心功能减退：2.5-10μg/(kg·min)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min异丙肾上腺素3/18/202538血管活性药物〔2〕去甲肾上腺素增加冠脉血流量，减少肾血流量：4-8μg/min肾上腺素心肺复苏：0.5-1mg静推，可屡次应用3/18/202539本卷须知：休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流缺乏，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用。休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用血管收缩剂，否那么将导致病情恶化。3/18/202540血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的开展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的根底上使用。3/18/2025415.补充血容量晶/胶比2.5~3：1Hct<0.25或Hb<60g/L时,补充RBC失血量的2~4倍速度和量根据监测结果调整补液原则补液量补液种类实施先快后慢速度和量根据监测结果调整3/18/202542

血压脉搏

尿量

CVP

红细胞压积等有条件可行血流动力学监测补液监测

灌注良好指标：

尿量＞0.5ml/(kg•h)

SBP＞100mmHg

脉压＞30mmHg

CVP：5.1~10.2cmH2O3/18/202543补液评价和监护1休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖2补液量不足：5~10min输液200ml后血压不变3心功能不全：补液量足，无出血，而血压仍低4交感神经过度兴奋：病人烦躁血压增高3/18/202544一般监测指标精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量3/18/202545特殊监测指标

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

3/18/202546输液方法和输液量应根据受伤情况、临床表现、休克程度、尿量和各项化验数据等进行。⑴补充液体的选择：晶体和胶体〔要求液体的电解质浓度和正常血浆相似，渗透压及渗透量与全血相似〕①晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及林格液等。国内外推荐将平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。6.输液种类和输液量3/18/2025473/18/202548②血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。右旋糖酐〔葡聚糖〕使用较广，其中以右旋糖酐-70为主，可维持4h，但用量一般不宜多于1000ml，否那么有出血倾向〔干扰血小板功能所致〕。3/18/202549代血浆409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量为1500~2000ml。羟乙基淀粉〔代血浆706〕：近年被广泛应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时间比右旋糖酐长。6%羟乙基淀粉血中存留率4h为80%、24h为60%，24h后血中浓度渐低，并很快通过肾脏排除。3/18/202550③全血：有携氧能力，对出血性休克是理想的抗休克措施。但应注意以下问题：对中等以上出血不宜全部用库存血来补足血容量〔可能导致凝血障碍〕，应输入一定量新鲜血以及电解质液或血浆代用品，用以稀释血液，以改善微循环和心输出量。对危重患者的输血，最容易发生的错误是输血量缺乏、输血不及时和速度不够快，而不是输血过多。3/18/202551危急情况下，早期输注500ml全血的价值胜过晚期几千毫升，在5min内加压输血200~300ml的效果较1h内输入500ml更为明显，所以患者明显失血时，应毫不犹豫地输血。中等程度以上的休克，一袋血用4~5min加压输完。患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤，减慢速度多半可以缓解。3/18/202552④血浆：含有白蛋白、各种球蛋白〔含有各种抗体〕和电解质〔主要是钠和氯离子〕。具有很高的胶体渗透压，能保持血容量，提高血压，以及抗感染、增强抵抗力等重要功能。液态血浆：输入前须检测血型。枯燥血浆：可以直接输入，方便使用。3/18/2025537.纠正酸中毒休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒，酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治疗难以奏效，因此用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。在临床上，应连续进行血气分析，准确掌握酸碱紊乱及电解质〔特别是K+〕的异常情况，并根据休克的发生开展，及时给予纠正。3/18/202554常用碱性药物：5%碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选药物。首次用量为200ml。乳酸钠溶液：本身无直接纠正酸中毒的作用，须在肝脏内将乳酸根氧化成重碳酸根〔HCO3-〕前方起作用。休克时肝功能处于抑制状态，因此乳酸钠溶液的作用要等到肝功能恢复正常时方才出现。初次用量为100ml。3/18/2025558.激素的应用

肾上腺皮质激素对休克病人有一定的保护作用。应用激素同样要在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况不见明显改善，方可考虑应用。常用的药物和剂量：氢化可的松10~40mg/kg；甲基强的松龙30mg/kg；地塞米松1~3mg/kg。3/18/2025569.其他治疗⑴给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是预防和治疗休克的根本条件。一般用鼻导管或面罩给氧，以增加吸氧浓度。氧浓度以40%为宜。如缺氧明显，有并发ARDS的可能，可用面罩间断加压给氧，必要时行气管切开采用呼吸机持续正压呼吸。3/18/202557⑵利尿：大量输液后，如尿量排出不多，24h内在1000ml以下，少于输液量1/10者，临床上休克一经纠正，输血速度和输液量即应降低，并及时使用利尿剂。3/18/202558⑶葡萄糖的应用：休克晚期血糖值明显下降，是休克时的乏氧代谢，葡萄糖氧化不全，能量缺乏导致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。严重休克病人静注高渗葡萄糖，可明显改善心脏功能。一般联合应用葡萄糖和胰岛素及氯化钾(GIK)液：10%GS500ml+RI4u+10%KCl3ml，可增强葡萄糖的氧化能力，保护细胞膜，促进细胞功能恢复，血压可明显上升，有利于休克的好转。3/18/202559注意：休克早期应少用或不用葡萄糖，因休克是处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度高，可造成利尿丧失体液，降低电解质浓度。但在休克代偿期，输糖可缓解失代偿病症。3/18/202560⑷体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能不好，可采取“V〞型姿势，即头部和躯干抬高20~30°，下肢抬高15~20°，以利于下肢静脉回流和改善呼吸。⑸其他：注意保持环境安静、镇静止痛、保暖，高温季节应注意通风、降温等，对休克的抢救均很重要。3/18/202561休克治疗本卷须知:误区：只升压，不针对原发病处理----低血容量休克，不补液或补液量不够----只补液，不看尿量强调导尿留置和尿量的观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？密切观察患者神智变化。3/18/202562

内容创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念3/18/202563六、创伤性休克救治的新概念〔一〕损伤控制的概念3/18/202564DCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，近年来已将DCS开展到心胸外科、颅脑外科、血管外科和骨科等，特别是严重多发伤的临床救治，显著降低了这类患者的病死率。实行DCS取决于创伤的严重程度〔如危及生命的多个系统损伤〕和医疗资源/环境〔如群体性灾害事故、战场救治等〕。因此，预先做出判断，而不是等到伤情恶化到不可收拾时再决定DCS，这一点非常重要。3/18/202565DCS的理论根底和临床意义3/18/2025663/18/2025673/18/202568局部双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用DCS抢救。它可能是休克引起的一种生理极限表现，更加适用DCS的创伤控制，有积极抢救价值。3/18/202569〔二〕休克早期液体复苏新理念液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlledhemorrhagicshock)模型，主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极(正压)复苏〔aggressive/normotensiveresuscitation〕或即刻复苏(immediateresuscitation)。3/18/202570近年来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，传统的休克液体复苏概念受到挑战，提出了一些新的复苏概念：⑴限制性〔低压性〕液体复苏〔limited/hypotensivefluidresuscitation〕⑵延迟性液体复苏(delayedfluidresuscitation)⑶低温复苏(hypothermicresuscitation)3/18/202571胸腹腔内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，多数为非控制性出血休克(uncontrolledhemorrhagicshock)，是急诊创伤急救的主要对象。对于非控制出血休克病人大量快速液体复苏将增加血液丧失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反响，造成血栓易位。动物实验及临床研究证实，限制/低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。1.正压复苏与低压复苏

3/18/202572问题和建议低压复苏具体控制多高血压，维持多少时间，尚需进一步确证。复苏原那么：以临界灌注压为参考，缓慢输液〔防止较高血压〕以维持重要器官的根本血液灌注。复苏标准：桡动脉脉搏可触及〔收缩压约80~90mmHg〕和恢复意识。①无颅脑损伤：收缩压≤90mmHg；②有颅脑损伤：收缩压≥100mmHg。3/18/2025732.即刻复苏与延迟复苏

传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压〔即刻积极/正压复苏〕。然而过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并发症的危险。3/18/2025743/18/2025753.低温复苏与常温复苏

3/18/2025763/18/2025774.复苏液体的种类及优劣

复苏液体通常分为晶体液和胶体液，晶体液又分为等渗液和高渗盐液，胶体液有白蛋白、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉，另外还有血液和血液代用品。他们有各自的优势，也有自己的缺乏。理想的复苏液体应具备：⑴能快速恢复血容量，改善微循环；⑵有携氧功能；⑶无明显的不良反响；⑷价廉，便于储存和运输。3/18/2025783/18/202579晶胶液体究竟谁优谁劣一直是人们争论的焦点，直到现在也无明确的结论。乳酸林格氏液(LR)：价廉、易储存，但需要大量输注。大量输注后可致组织水肿、血液稀释等不良反响。普通LR中含有L乳酸和D乳酸各14mmol/L，其中D乳酸与PMN激活后的组织损伤有关。酮体林格氏液：最新研制，具有良好的抗休克作用，且可降低肺细胞凋亡和细胞间黏附分子-1(ICAM-1)表达。3/18/202580胶体优于晶体的认识：是近年欧美国家医生的共识。因为较小容量的胶体能获得较快的复苏效果，且可减轻组织水肿。但也有学者认为，胶体液并不能降低死亡率。研究方向：具有携氧功能的抗休克液和改进型乳酸林格氏液应是今后休克复苏液的研究重点。3/18/202581〔四〕创伤休克的临床分期与治疗原那么3/18/202582第二阶段：强制性血管外液体扣押期。伤后1~3天，其主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿和体重增加。治疗原那么是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维持充足的有效循环血量。此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白，成人尿量控制在20~40ml/h。此期可能出现少尿甚至无尿，但不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。3/18/202583第三阶段：血管再充盈期。此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原那么是减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。3/18/202584〔五〕妊娠期创伤性休克救治问题1.重视妊娠生理3/18/2025853/18/2025862.早期评估及救治母体稳定是胎儿存活的可能。对创伤孕妇评估及处理的首要目的是生命体征的稳定，应密切监测血压、心律及血氧饱和度。对于妊娠超过20周的孕妇，应常规监测胎心及胎动，胎心及胎动变化可能是孕妇血流动力学改变的首要表现。应正确搬运、减少搬动，按骨盆骨折的搬运方法搬运。不恰当的搬运可能加重出血和胎盘早剥的风险。3/18/2025873.正确认识放射学检查，防止漏诊误诊放射辐射对胎儿的潜在影响来自以下三类：畸形发育、肿瘤发生及遗传突变，最常见的影响发生在中枢神经系统，如智力发育缓慢及小头畸形。放射辐射对胎儿的影响不仅与放射剂量相关，而且与胎儿的胎龄相关。胎儿主要器官发育期在3~8周，在此期间，放射照射可能致畸形；15周之前，中枢神经系统是最易受伤害的器官。3/18/202588研究证实，与智力发育缓慢有明显相关性的剂量是50~100rad，诊断性放射辐射与智力发育缓慢的相关性没有统计学意义。在进行骨盆及腰椎之外的放射学检查时，应常规采用铅围裙保护孕妇腹部。没有特定的胎儿异常被证实与标准的低强度MRI和超声检查相关。对于胎儿评估及腹腔器官检查首选超声检查，进一步的检查那么可选MRI。强调诊疗沟通及其协议的重要性。3/18/2025893/18/2025905.麻醉与临床用药麻醉体位：选择左侧卧位，可减少30%以上的心脏负荷。局麻：围产期使用丁卡因、利多卡因局部麻醉并不增加胎儿的致畸率。硬膜外麻醉：随着妊娠周数增加，硬膜外静脉充血使硬膜外腔空间减少，用药量应适当减少。全麻：应密切监测胎儿心率，当胎盘血供减少或胎儿缺氧时，胎儿心率将减慢，警示麻醉医师应调整母体的全身状况。3/18/2025916.孕