ICU的胃肠功能障碍

ICU的胃肠功能障碍演讲人：急危重症小课堂概述01概述胃肠道系统对于个体整体健康意义重大，在危重病患者群体中，其面临着众多挑战。胃肠道动力障碍在ICU患者里极为常见，会显著影响患者预后。尽管死亡率预测评分尚未将其纳入，但它对死亡率的影响不容小觑。ICU中胃肠道动力障碍发病率高，可达60%的患者受影响。接受机械通气的患者和头部创伤后颅内压增高的患者尤其容易出现胃排空异常，比例分别高达50%和80%。该障碍后果严重，细菌易位可引发脓毒症、呼吸机相关性肺炎，还会导致营养不良，这些并发症严重影响患者康复与福祉。概述病因：确切病因不明，常见原因有：炎症/休克状态：与细胞因子水平升高有关，如脓毒症休克、心源性休克、烧伤、创伤性脑损伤、多发伤。合并症：2型糖尿病、帕金森病、淀粉样变性等。其他：电解质紊乱、高龄、药物（阿片类药物、α-肾上腺素能激动剂）、腹部手术。涉及综合征：ICU中常见动力障碍综合征，如食管动力障碍、胃轻瘫、肠梗阻和奥吉尔夫综合征。食管动力障碍02食管动力障碍分类：分为原发性（食管本身疾病引发）和继发性（由肿瘤、压迫、硬皮病等导致）。易感人群：常见于酗酒者、糖尿病患者、使用阿片类药物、氯胺酮、苯二氮䓬类药物（抑制食管运动活性）的危重病患者。ICU患者特征：食管用于推进的收缩幅度和频率降低。食管动力障碍诊断依据：获取适当病史，如胸痛、吞咽困难、长期使用阿片类药物等（与食管痉挛性收缩和下食管括约肌（LES）松弛不良有关）。诊断方法：包括内镜检查、钡餐造影、高分辨率测压和功能腔内成像探头，但在ICU环境中临床应用受限。食管动力障碍胃食管反流（GER）疾病：定义：根据蒙特利尔全球共识，当胃内容物反流引起症状和/或并发症时的状况。原因关联：鼻胃管插管（危重病患者常见操作）被认为是胃食管反流的原因之一。相关性：鼻胃管插管时间长短与糜烂性食管炎的严重程度呈正相关。机械通气患者情况：反流发作主要由低或缺失的下食管括约肌压力（LESP）引起，常伴有咳嗽或用力。胃动力障碍03一、胃轻瘫特征与症状：以胃动力减弱为特征，致使食物在胃内滞留时间延长。症状除常见的恶心、呕吐、早饱和餐后饱胀感外，还包括上腹部疼痛、腹胀和嗳气等。诊断要点排除机械性梗阻：诊断胃轻瘫前，需先排除胃肠道的机械性梗阻。确认胃排空延迟：通过确定胃排空延迟来诊断胃轻瘫。多种复杂因素，如十二指肠动力、幽门功能和胃顺应性的障碍，促成胃排空延迟的病理生理学机制。一、胃轻瘫诊断方法-胃排空闪烁显像传统金标准：确定胃排空速率的传统金标准是胃排空闪烁显像。进食后4小时胃内固体食物滞留率超过10%是诊断胃排空延迟的既定、可重复且经过验证的标准。症状关联：虽胃排空速率与胃肠道症状关系存在争议，但使用固体餐闪烁显像并在进食后至少收集3小时数据的研究显示，胃排空与恶心、呕吐、腹痛以及早饱/饱胀的严重程度呈正相关。一、胃轻瘫诊断方法-胃排空闪烁显像评估时间：Qutbi等人指出，将评估时间从3小时延长到4小时对最终诊断胃排空延迟影响小，临床意义可能不显著。ACG指南推荐：美国胃肠病学会（ACG）针对胃轻瘫的临床指南推荐胃排空闪烁显像作为疑似胃轻瘫患者的首选检查方法，用于测量固体餐的胃排空情况，持续时间至少为3小时。其他研究发现Shah等人回顾性分析发现，标准闪烁显像餐摄入量达到50%时可得出相似结果。Orthey等人证明，在胃排空闪烁显像过程中，动态闪烁显像可用于测量餐后十二指肠食团的传播情况。餐后60分钟内，仅有12%的胃窦收缩会导致十二指肠食团的传播，在评估胃窦-幽门-十二指肠协调功能时应用前景良好。二、危重患者胃动力评估胃残留量（GRV）测量常用方法及风险：危重患者通常无法进行胃排空闪烁扫描等检查，一般依赖测量GRV。测量GRV最简单方法是通过测量鼻胃管抽吸量，但此方法并非无风险。与死亡率关联：ArunachalaMurthy等在ICU患者中发现，即便调整疾病严重程度后，较大的GRV仍与较高死亡率相关，在男性和摄入高能量密度配方（>1.5千卡/毫升）的患者中更常见。Cochrane综述结论：Yasuda等在八项随机对照研究的Cochrane综述中，对GRV对临床结果（包括住院时间、肺炎、呕吐和死亡）的影响表示不确定。二、危重患者胃动力评估其他测量方法电阻抗法：Basher等在初步研究中证明无创、无风险的电阻抗法在ICU环境中测量胃容积具有高特异性（90%）和80%的有效性。床旁即时超声（POCUS）Ankalagi等通过对43名危重患者进行连续超声GRV测量，使用胃窦横截面积（CSA）计算胃残留量（CSA是通过在右侧卧位超声测得的胃窦前后径和头尾径的乘积得出）。研究得出使用超声测量GRV可预测喂养不耐受，受试者工作曲线下面积（AUROC）为99.3%，4小时时的敏感性为100%，特异性为99%。Brotfain等使用基于POCUS的方法前瞻性分析了ICU护士重复测量的GRV和鼻胃管定位，表明POCUS进行鼻胃管定位和GRV评估与标准的注射器抽吸方案相关性良好，是安全、简单且高效的工具。二、危重患者胃动力评估ESPEN指南建议若6小时内GRV超过500毫升，应停止进一步喂养，进行腹部检查以排除肠梗阻，并考虑使用促动力药物。若6小时内GRV超过500毫升，应延迟肠内营养，若使用促动力药物后仍无法解决胃喂养不耐受，应考虑幽门下喂养。肠梗阻03一、麻痹性肠梗阻定义：危重病患者小肠动力障碍最常见表现，无机械性梗阻时，肠道缺乏正常生理运动，无法推进内容物。常见病因：腹部手术、脓毒症、胰腺炎、腹膜炎、阿片类（激活μ-阿片受体，如吗啡等）及抗胆碱能药物使用、低钾低镁血症、高血糖、酸中毒、缺氧、低体温、肾功能衰竭、机械通气。二、诊断手段腹部CT口服和静脉注射造影剂，用于区分机械性梗阻与肠梗阻，确定梗阻位置，排除其他腹部疾病。三、术后肠梗阻（POI）发生率：选择性结直肠手术后，10%-24%患者出现。相关因素：Koch研究表明术后每多输1升静脉液体，POI发生率增加1.4倍Shim分析发现输注静脉液体增加，患者住院时间延长且POI发生率更高。四、液体复苏与去复苏液体复苏影响：是危重病患者血流动力学复苏主要手段，但脓毒症时过度复苏，炎症改变毛细血管通透性致液体过载，可加重或诱发肠梗阻。去复苏：是静脉液体治疗最后阶段，可通过利尿剂或超滤实现。Messmer等研究显示，因去复苏技术异质性和样本量小，未发现积极液体去复苏在患者中心结果、液体平衡或死亡率方面优于标准护理。奥吉尔夫综合征04奥吉尔夫综合征定义与特征奥吉尔夫综合征即急性结肠假性梗阻（ACPO）结肠功能性疾病，以结肠动力障碍为特征，表现为结肠扩张，无机械性梗阻。病理生理学机制虽结肠动力生理学研究技术（时空映射、高分辨率测压）有进展，但ACPO潜在病理生理学机制不明主流理论认为是结肠交感神经活动增强、副交感神经活动减弱，致蠕动功能受损。奥吉尔夫综合征常见病因充血性心力衰竭、心肌梗死、创伤、烧伤、脑血管意外、痴呆、多发性硬化症、感染（如带状疱疹、肺炎）、手术（腹部、盆腔、妇科等）、恶性肿瘤、药物（阿片类药物、抗抑郁药、抗胆碱能药物）。常见症状多数患者无法排气或排便，部分有腹泻。腹部膨胀常见，若腹痛加剧、发热加重，警惕穿孔和腹膜炎。奥吉尔夫综合征诊断方法腹部平片可作床旁筛查工具。首选诊断技术为使用直肠、静脉和口服造影剂的CT扫描，直肠造影剂可提高准确性。带有直肠造影剂的透视可作为CT替代方法，且可能有附加治疗效果。影像学鉴别通过结肠袋存在区分ACPO与急性结肠梗阻和中毒性巨结肠（ACPO中结肠袋保留）。奥吉尔夫综合征受累部位盲肠、升结肠和横结肠最常受累，左半结肠也可能受累。穿孔风险盲肠直径小于9厘米的患者也可能发生穿孔，尽管盲肠直径小于12厘米的患者发生穿孔的风险极低。胃肠道动力障碍的管理05一、非药物管理基础护理措施：纠正电解质紊乱避免使用阿片类激动剂和抗胆碱能药物协助患者活动尽可能早期启动肠内营养肠梗阻的基础护理措施。一、非药物管理肠内营养配方研究Wang等人对1980年至2022年间研究的荟萃分析表明，在患有急性胃肠道损伤的危重病患者中，接受小肽配方的患者比接受标准聚合配方的患者前白蛋白水平更高、白蛋白增长更多、每日蛋白质摄入量更高，且住院时间和ICU停留时间更短，但全因死亡率无差异。Jakob等人的试验将患者随机分配到半要素饮食组和标准饮食组评估肠内营养耐受性，未发现两组腹泻发生率有差异。Qiu等人在144名ICU患者中对比含有中链甘油三酯、肉碱和牛磺酸的改良脂肪肠内营养与标准肠内营养，发现使用改良脂肪饮食的患者喂养不耐受发生率显著降低，干预组腹胀发生率为26.8%，对照组为43.8%。一、非药物管理肠内营养配方研究Wang等人对1980年至2022年间研究的荟萃分析表明，在患有急性胃肠道损伤的危重病患者中，接受小肽配方的患者比接受标准聚合配方的患者前白蛋白水平更高、白蛋白增长更多、每日蛋白质摄入量更高，且住院时间和ICU停留时间更短，但全因死亡率无差异。Jakob等人的试验将患者随机分配到半要素饮食组和标准饮食组评估肠内营养耐受性，未发现两组腹泻发生率有差异。Qiu等人在144名ICU患者中对比含有中链甘油三酯、肉碱和牛磺酸的改良脂肪肠内营养与标准肠内营养，发现使用改良脂肪饮食的患者喂养不耐受发生率显著降低，干预组腹胀发生率为26.8%，对照组为43.8%。二、药物管理促动力药物作用：促动力药物是危重病患者胃肠道动力障碍的首选药物治疗方法可加速胃排空加快肠道传输改善肠内营养输送尤其适用于存在胃动力障碍和肠内营养不耐受的患者。二、药物管理相关研究结果：Peng等人的荟萃分析和系统综述（包含10项随机对照试验，846名受试者）显示，促动力药物在大多数试验中（13项中的10项，占比76.92%）对危重病患者的喂养不耐受有积极影响，可能缩短住院时间[平均差异-3.21，95%置信区间（CI）为-1.06至-5.35；P=0.003；证据等级低]和ICU停留时间（平均差异-2.03，95%CI为-0.10至-3.96；P=0.04；证据等级低），但对接受胃饲的危重病患者，未能改善全因死亡率或报告的不良事件结果。二、药物管理ESPEN指南建议：对于存在胃饲不耐受的危重病患者，首选促动力治疗方案是静脉注射红霉素替代方案包括静脉注射甲氧氯普胺或甲氧氯普胺与红霉素联合使用三、急性结肠假性梗阻的管理保守治疗：适用情况：无缺血、腹膜炎、显著腹