临床机械通气技术幻灯片

临床机械通气技术67542临床机械通气技术

临床机械通气技术67542

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。

临床机械通气技术67542呼吸机的基本构造气源吸气控制开关加温、加湿装置气道肺

控制系统呼气控制开关

---呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能.临床机械通气技术67542呼吸机的工作原理运动方程（equationofmotion）

P＝VT/C+F×RP为驱动压，VT为潮气量，C为顺应性，R为气道阻力，F为流速临床机械通气技术67542正压通气的生理学效应（1）1.对呼吸的影响

a.对通气的影响：肺泡通气量增加，减少呼吸功

b.对换气的影响：肺内气体分布，V/Q比值，弥散

c.改变气道－肺力学性质2.对心血管功能的影响

a.胸腔压增加，静脉回流障碍

b.肺血管受压，右心负荷增加

c.心脏及大血管受压－类心包填塞，CO↓，SBP↓临床机械通气技术67542机械通气对慢性肺心病合并II型呼衰血流动力学的影响解除低氧性肺血管收缩

——右心后负荷↓交感神经高张状态缓解和PaCO2↓

——HR、PCWP和CVP↓CO→，左、右心室做功↓机械通气改善了慢性肺心病的血流动力学状况！临床机械通气技术67542正压通气对缺血性心脏病及充血性心力衰竭的影响↓心室前负荷↓心室后负荷↓肺泡内液体和渗出，↑弥散↓呼吸功，↓呼吸氧耗合理应用正压通气可改善心脏做功环境！临床机械通气技术67542正压通气的生理学效应（2）3.对氧输送量（DO2）的影响4.加重或减轻肺损伤5.肾脏6.肝脏7.中枢神经系统临床机械通气技术67542正压通气的生理学效应双向性！全身性！临床机械通气技术67542负压通气与正压通气气体分布不同V/Q不同对心血管系统影响不同呼吸功耗不同人机协调性不同自主呼吸与正压通气的区别临床机械通气技术67542通气目的和应用指征通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时临床机械通气技术67542

具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏临床机械通气技术67542需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降临床机械通气技术67542ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需参考缓解期水平）者；pH<7.20～7.25者。临床机械通气技术67542禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭

——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！临床机械通气技术67542上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚充分估计预后准备好上机所需设备临床机械通气技术67542上机前的准备程序文件的准备：家属签字场地的准备：空间足够，家属回避人员的准备：主管医师和护理人员气管插管（术）和面罩的准备呼吸机及其管路的准备监护和抢救设备及药品的准备临床机械通气技术67542呼吸机与患者的连接

鼻/面罩：很关键气管插管－经鼻，经口：长短互补气管切开：慎用

临床机械通气技术67542通气目标与参数调节调节目标改善组织氧合：PaO2达到满意水平改善通气：PaCO2达到满意水平减少和防止肺损伤：在保证基本通气和氧合的前提下使气道压最低人机协调参数调节原则必须兼顾上述通气目标根据监测结果反馈调节临床机械通气技术67542通气模式与人机协调的概念通气模式:呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节：

吸气触发吸气流速吸气潮气量呼气触发人机协调：“

呼吸肌”用力与“

呼吸机”气流发生的一致性临床机械通气技术67542常用通气模式控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV）

压力支持通气（PSV）临床机械通气技术67542（辅助）容积控制通气—（辅助）VCVVCV调节参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）辅助VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）临床机械通气技术67542临床机械通气技术67542临床机械通气技术67542临床机械通气技术67542VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗不利于呼吸肌锻练气道峰压高在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者对心肺功能贮备较差者临床机械通气技术67542VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:常用值<45%;>50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量触发与压力触发；假触发潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）一般按6～8ml/Kg计控制通气压力常用频率范围12～20次/分临床机械通气技术67542VCV参数设置吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1/2若吸气时间>呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响临床机械通气技术67542常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经－肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP临床机械通气技术67542PCV参数设置PCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）压力控制水平（P）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）临床机械通气技术67542PCV特点与临床应用PCV特点采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好VT不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平PCV临床应用基本同VCV限制峰压过高换气障碍疾病：反比通气漏气补偿临床机械通气技术675423.2.1压力上升时间(压力上升斜率或梯度)

压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到目标所需的时间,事实上是调节呼吸机吸气流速大小,使达到目标时间缩短或延长.a,b,c分别代表三种不同的压力上升时间,快慢不一.调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少,a,b,c流速高低不一,压力上升时间快慢也不一,吸气流速越大,压力达标时间越短(上图).反之亦然.临床机械通气技术67542（同步）间歇强制通气—（S）IMV

设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机临床机械通气技术67542（同步）间歇强制通气—（S）IMV

设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机临床机械通气技术675423.3.1c同步间歇指令通气(SIMV)图20.

图20中黑影部分是SIMV每个呼吸周期起始段的触发窗,通常占每个呼吸周期时间的25-60%.在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度,呼吸机即输送一次同步指令通气(即设置的潮气量或吸气峰压),若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气.

此后在呼吸周期的剩余时间内允许患者自主呼吸,即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气,但可给予一次PS(需预设).图中笫二、五个周期说明触发窗期巳消逝,图中虽有向下折返的自主呼吸负压,但呼吸机给的是指令通气并非同步指令通气.第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气.临床机械通气技术67542（同步）间歇强制通气—（S）IMVIMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）临床机械通气技术67542（同步）间歇强制通气—（S）IMVIMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/ERatio）临床机械通气技术67542临床机械通气技术67542CMV与IMV的区别CMV每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路“关闭”自主呼吸参与程度很少IMV“

间歇”给予控制通气呼气相时呼吸管路“开放”自主呼吸参与程度较多临床机械通气技术67542临床机械通气技术67542

(S)IMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～100％）能保证一定的通气量允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助需克服呼吸机回路的阻力应用：向撤机过渡降低自主呼吸频率和呼吸功耗临床机械通气技术67542

压力支持通气(PSV)比其他通气模式更接近生理状态；患者每次自发吸气都自动接受预先设定的一定程度的压力支持；ETS临床机械通气技术67542压力支持通气（PSV）压力、流量触发压力控制流速切换基本参数触发灵敏度支持压力呼气触发灵敏度（ETS）临床机械通气技术67542

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