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文档简介
抗慢性心功能不全药湖北中医药大学药理学2025/3/171药理学15抗CHF药慢性或充血性心力衰竭
各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下,心输出量减少,不能满足外周组织所需的一种病理生理状态,临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。(chronicorcongestiveheartfailure,CHF)简介CHF2025/3/172药理学15抗CHF药一、CHF时心肌的功能变化简介CHF四、CHF时心肌β-受体信号转导的变化
二、CHF时心肌的结构变化
心室重构(remodeling)三、CHF时神经内分泌变化2025/3/173药理学15抗CHF药
提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚、重构改善预后,降低死亡率
药物治疗CHF之目标简介CHF2025/3/174药理学15抗CHF药抗CHF药物分类1、强心苷类药:地高辛等2、其他:
(1)非苷类正性肌力药:米力农、维司力农等
(2)β-受体激动药3、肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药⑴血管紧张素I转化酶抑制药:卡托普利⑵血管紧张素II受体(AT1)拮抗药:氯沙坦⑶醛固酮拮抗药:螺内酯4、利尿药:氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等5、治疗CHF的血管扩张药:硝普钠、肼屈嗪6、钙拮抗药:氨氯地平等7、
β-受体阻断药:美托洛尔、卡维洛尔等※2025/3/175药理学15抗CHF药一、强心苷常用药物:地高辛(Digoxin)洋地黄毒甙(Digitoxin)强心苷类2025/3/176药理学15抗CHF药一、对心脏的作用1.正性肌力作用.降低氧耗2、负性频率作用敏化窦弓压力感受器兴奋迷走中枢,增强迷走神经传出冲动增敏心肌对ACh的敏感性——是其减慢心动频率3、负性传导作用增强迷走神经的活性4、对心肌电生理的作用药理作用强心苷类2025/3/177药理学15抗CHF药地高辛对心肌电生理的作用
电生理特性
窦房结
心房
房室结
浦肯野纤维
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自律性降低增高 传导性减慢 有效不应期缩短缩短
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强心苷类2025/3/178药理学15抗CHF药强心苷类多多少少2025/3/179药理学15抗CHF药
二、对神经-体液的作用:直接抑制交感神经活性,抑制RAS增强迷走神经功能恢复压力感受器敏感性强心苷类三、对血管的作用
收缩血管四、利尿作用
增加心输出量、抑制肾小管钠泵2025/3/1710药理学15抗CHF药
临床应用(1)CHF凡有收缩功能障碍,均可用地高辛伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效(2)心律失常心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速强心苷类2025/3/1711药理学15抗CHF药胃肠道反应:如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神经症状:如头痛、眩晕、谵妄、幻觉,惊厥,黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。心脏毒性反应:各种心律失常,室性早搏为多见早见,约占心脏反应的33%不良反应强心苷类2025/3/1712药理学15抗CHF药1、QT间期缩短
2、特征性ST-T改变:ST-T融合呈鱼钩样改变(在这份图V5,V6导联较清楚)
3、节律异常(一般见于洋地黄中毒)
○室性或房性早搏○阵发性房速及不同程度的房室传导阻滞○室速,室颤○其他强心苷类○○○2025/3/1713药理学15抗CHF药
停药(?+?)治疗快速性心律失常:
口服或静脉滴注钾盐应用苯妥英钠治疗利多卡因:室性过速及心室颤动静脉注射地高辛抗体Fab片段心动过缓或II、III度房室传导阻滞:阿托品解救中毒救治强心苷类2025/3/1714药理学15抗CHF药二、磷酸二酯酶抑制药
抑制PDE-III而明显提高心肌细胞内cAMP含量,增加心肌收缩性,扩张动、静脉,是一类正肌扩管药(inodilatingdrugs)2025/3/1715药理学15抗CHF药选择性抑制PDE-III活性,提高细胞内cAMP含量,增加心肌收缩性和扩张血管。严重CHF者短期静脉给药的首选正性肌力药。改善心收缩舒张功能,缓解症状,提高运动耐力。现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。米力农(milrinone)PDEI2025/3/1716药理学15抗CHF药
三、血管紧张素转化酶抑制药抑制ACE的活性,阻止AngI向AngII转化,降低血及组织中AngII。减少缓激肽降解,提高缓激肽含量直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素含量,恢复下调的β1受体量,增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量ACEI2025/3/1717药理学15抗CHF药ACEI循环和局部组织中的ACEAngI缓激肽ACE抑制药AngII血管平滑肌增殖收缩,外周阻力升高肾上腺皮质分泌醛固酮,水钠潴留失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚促进促进血管内皮B2受体食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngIIACE抑制药治疗心衰的作用机制2025/3/1718药理学15抗CHF药ACE抑制药对血流动力学的影响
降低全身血管阻力,降低平均动脉压,肺楔压,增加心排出量降低左室充盈压、舒张末压及容积增加肾血流量降低室壁肌张力,改善心舒张功能ACEI2025/3/1719药理学15抗CHF药ACE抑制药临床应用与评价
消除或缓解CHF症状,提高运动耐力,改进生活质量,防止和逆转心肌肥厚,降低病死率。与利尿药、地高辛合用等药合用,作为治疗CHF的基础药物。引起咳嗽,血管神经性水肿等不良反应。ACEI2025/3/1720药理学15抗CHF药
四、AT1受体拮抗药氯沙坦(losartan)厄贝沙坦(irbesartan)坎地沙坦(candesartan)缬沙坦(valsartan)依普沙坦(eprosartan)替米沙坦(telmisartan)2025/3/1721药理学15抗CHF药AT1拮抗药循环和局部组织中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收缩,外周阻力升高肾上腺皮质分泌醛固酮,水钠潴留促进食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngIIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制2025/3/1722药理学15抗CHF药五、利尿药治疗CHF中效:噻嗪类,如氢氯噻嗪高效:如呋塞米低效:如螺内酯2025/3/1723药理学15抗CHF药
利尿药治疗CHF的机制
促Na+、水排泄,减少容量超负荷,降低心脏的前、后负荷,消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。2025/3/1724药理学15抗CHF药
临床应用轻度CHF:常单用噻嗪类利尿药,对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。中度CHF:口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿:静脉给予大剂量呋塞米。2025/3/1725药理学15抗CHF药对扩张型心肌病伴CHF患者:上调β1受体,拮抗过高的交感效应抑制RAS,减轻心脏的前后负荷抗心律失常与抗心肌缺血作用六、β-受体阻断药——美托洛尔2025/3/1726药理学15抗CHF药
β受体阻断药的应用注意观察时间要长,一般心功能改善平均奏效时间为3个月。从小剂量开始,逐渐增加剂量,使患者能够耐受又不致引起CHF。对扩张型心肌病CHF的疗效最好。应合并使用其它抗CHF药,如利尿药、ACE抑制药和地高辛,作为基础治疗措施。2025/3/1727药理学15抗CHF药
扩张小动脉
血管扩张药
扩张静脉
↓↓血压↓
外周阻力
↓
回心血量↓↓↓↓↓冠脉供血后负荷↓↓前负荷↓
改善心功能
↓
LVFP↓LVEDP
↓氧耗↓肺楔压
CHF好转七、治疗CHF的血管扩张药2025/3/1728药理学15抗CHF药常用扩管药物比较药物作用部位及机制↓前负荷↓后负荷硝酸酯类 主要扩张静脉++++肼屈嗪扩张小动脉0+++硝普钠扩张静脉、动脉++++++哌唑嗪扩张静脉、动脉++++钙拮抗药扩张动脉0++ACE抑制药扩张静脉、动脉++++2025/3/1729药理学15抗CHF药前负荷升高为主:扩张静脉为主的硝酸酯类,后负荷升高为主:扩张动脉为主的肼屈嗪等,前后负荷都升高者:兼顾用药剂量参考血压及肺楔压,一般以维持血压于90-100mmHg/50-60mmHg、肺楔压在15~18mmHg为宜。药物的选用2025/3/1730药理学15抗
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