药理学15 抗CHF药课件

抗慢性心功能不全药湖北中医药大学药理学2025/3/171药理学15抗CHF药慢性或充血性心力衰竭

各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）简介CHF2025/3/172药理学15抗CHF药一、CHF时心肌的功能变化简介CHF四、CHF时心肌β-受体信号转导的变化

二、CHF时心肌的结构变化

心室重构（remodeling）三、CHF时神经内分泌变化2025/3/173药理学15抗CHF药

提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚、重构改善预后，降低死亡率

药物治疗CHF之目标简介CHF2025/3/174药理学15抗CHF药抗CHF药物分类1、强心苷类药：地高辛等2、其他:

(1)非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等

(2)β-受体激动药3、肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药⑴血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利⑵血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦⑶醛固酮拮抗药：螺内酯4、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等5、治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪6、钙拮抗药：氨氯地平等7、

β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等※2025/3/175药理学15抗CHF药一、强心苷常用药物：地高辛（Digoxin）洋地黄毒甙（Digitoxin）强心苷类2025/3/176药理学15抗CHF药一、对心脏的作用1.正性肌力作用.降低氧耗2、负性频率作用敏化窦弓压力感受器兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动增敏心肌对ACh的敏感性——是其减慢心动频率3、负性传导作用增强迷走神经的活性4、对心肌电生理的作用药理作用强心苷类2025/3/177药理学15抗CHF药地高辛对心肌电生理的作用

电生理特性

窦房结

心房

房室结

浦肯野纤维

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自律性降低增高 传导性减慢 有效不应期缩短缩短

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强心苷类2025/3/178药理学15抗CHF药强心苷类多多少少2025/3/179药理学15抗CHF药

二、对神经-体液的作用：直接抑制交感神经活性，抑制RAS增强迷走神经功能恢复压力感受器敏感性强心苷类三、对血管的作用

收缩血管四、利尿作用

增加心输出量、抑制肾小管钠泵2025/3/1710药理学15抗CHF药

临床应用（1）CHF凡有收缩功能障碍，均可用地高辛伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效（2）心律失常心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速强心苷类2025/3/1711药理学15抗CHF药胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神经症状：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。心脏毒性反应：各种心律失常，室性早搏为多见早见，约占心脏反应的33%不良反应强心苷类2025/3/1712药理学15抗CHF药1、QT间期缩短

2、特征性ST-T改变：ST-T融合呈鱼钩样改变（在这份图V5,V6导联较清楚）

3、节律异常（一般见于洋地黄中毒）

○室性或房性早搏○阵发性房速及不同程度的房室传导阻滞○室速，室颤○其他强心苷类○○○2025/3/1713药理学15抗CHF药

停药（？+？）治疗快速性心律失常：

口服或静脉滴注钾盐应用苯妥英钠治疗利多卡因：室性过速及心室颤动静脉注射地高辛抗体Fab片段心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救中毒救治强心苷类2025/3/1714药理学15抗CHF药二、磷酸二酯酶抑制药

抑制PDE-III而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩管药（inodilatingdrugs）2025/3/1715药理学15抗CHF药选择性抑制PDE-III活性，提高细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性和扩张血管。严重CHF者短期静脉给药的首选正性肌力药。改善心收缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。米力农（milrinone）PDEI2025/3/1716药理学15抗CHF药

三、血管紧张素转化酶抑制药抑制ACE的活性，阻止AngI向AngII转化，降低血及组织中AngII。减少缓激肽降解，提高缓激肽含量直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素含量，恢复下调的β1受体量，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量ACEI2025/3/1717药理学15抗CHF药ACEI循环和局部组织中的ACEAngI缓激肽ACE抑制药AngII血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚促进促进血管内皮B2受体食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngIIACE抑制药治疗心衰的作用机制2025/3/1718药理学15抗CHF药ACE抑制药对血流动力学的影响

降低全身血管阻力，降低平均动脉压，肺楔压，增加心排出量降低左室充盈压、舒张末压及容积增加肾血流量降低室壁肌张力，改善心舒张功能ACEI2025/3/1719药理学15抗CHF药ACE抑制药临床应用与评价

消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF的基础药物。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。ACEI2025/3/1720药理学15抗CHF药

四、AT1受体拮抗药氯沙坦（losartan）厄贝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）缬沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）2025/3/1721药理学15抗CHF药AT1拮抗药循环和局部组织中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留促进食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngIIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制2025/3/1722药理学15抗CHF药五、利尿药治疗CHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺内酯2025/3/1723药理学15抗CHF药

利尿药治疗CHF的机制

促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。2025/3/1724药理学15抗CHF药

临床应用轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。2025/3/1725药理学15抗CHF药对扩张型心肌病伴CHF患者：上调β1受体，拮抗过高的交感效应抑制RAS，减轻心脏的前后负荷抗心律失常与抗心肌缺血作用六、β-受体阻断药——美托洛尔2025/3/1726药理学15抗CHF药

β受体阻断药的应用注意观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3个月。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。对扩张型心肌病CHF的疗效最好。应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛，作为基础治疗措施。2025/3/1727药理学15抗CHF药

扩张小动脉

血管扩张药

扩张静脉

↓↓血压↓

外周阻力

↓

回心血量↓↓↓↓↓冠脉供血后负荷↓↓前负荷↓

改善心功能

↓

LVFP↓LVEDP

↓氧耗↓肺楔压

CHF好转七、治疗CHF的血管扩张药2025/3/1728药理学15抗CHF药常用扩管药物比较药物作用部位及机制↓前负荷↓后负荷硝酸酯类 主要扩张静脉++++肼屈嗪扩张小动脉0+++硝普钠扩张静脉、动脉++++++哌唑嗪扩张静脉、动脉++++钙拮抗药扩张动脉0++ACE抑制药扩张静脉、动脉++++2025/3/1729药理学15抗CHF药前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等，前后负荷都升高者：兼顾用药剂量参考血压及肺楔压，一般以维持血压于90-100mmHg/50-60mmHg、肺楔压在15~18mmHg为宜。药物的选用2025/3/1730药理学15抗