体外受精胚胎移植技术IVFET45课件

1体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）目录一、IVF-ET的术前准备二、IVF-ET的操作步骤三、IVF-ET的并发症四、IVF-ET实施人员行为准则一、IVF-ET的术前准备了解月经周期长短、经行持续时间、有无痛经病史等。卵泡期及黄体期血清内分泌性腺六项的化学发光法测定，发现异常应及时采取相应措施进行调整。测月经周期及血清基础内分泌情况一、IVF-ET的术前准备包括卵巢、输卵管、子宫及周围组织，有无异常或炎症、粘连情况，以确定最佳取卵方式，并行预移植以了解子宫位置。了解盆腔情况一、IVF-ET的术前准备夫妇双方染色体、血常规、血型、肝炎七项、抗HIV、梅毒、男方血清抗精子抗体、女方血清五项抗体等。必要的血清学检查宫颈及阴道细菌学检查阴道毛滴虫、白色念珠菌，宫颈分泌物PCR检查淋球菌、支原体及衣原体等。一、IVF-ET的术前准备常规分析精液量、酸碱度、液化时间、密度、活动率、活动力分级、精子形态、白细胞等有形成分及精液微生物学检查。精液分析心理准备让病人充分知情，对患者夫妇双方讲解IVF-ET实施大致过程，所承担的风险及可能出现的结果，以增强信心，消除紧张情绪。二、IVF-ET的操作步骤（1）控制性超排卵；（2）卵泡监测；（3）取卵；（4）取精；（5）体外受精/显微授精；（6）胚胎体外培养；（7）胚胎移植；（8）黄体支持；（9）胚胎移植后第14天验尿确定是否妊娠；（10）妊娠后14天，B超检查胎儿数及胚胎着床部位。二、IVF-ET的操作步骤过程简介：二、IVF-ET的操作步骤指以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟。控制性超排卵由于自然周期中通常只有一个优势卵泡发育，受精后只能形成一个胚胎，而移植一个胚胎的妊娠率是很低的。所以需要采用控制性超排卵来增强与改善卵巢功能，以达到不受自然周期的限制、获得多个健康卵子的目的，提供多个胚胎移植。为评价卵巢刺激效果与决定取卵时间，须利用阴道B超来监测卵泡大小，并配合抽血检查E2值(雌激素)，调整用药量。当二至三个以上的卵泡直径大于1.8cm，且1.4cm以上的卵泡数与E2值相当，便可注射人绒毛促性腺激素（hCG），促使卵泡成熟。在注射hCG后34～36小时取卵。监测卵泡二、IVF-ET的操作步骤二、IVF-ET的操作步骤最常用的取卵方式是在局部麻醉下，经阴道B超引导，将取卵针穿过阴道穹窿，直达卵巢吸取卵子，并立即在显微镜下将卵子移到含胚胎培养液的培养皿中，置37℃的培养箱中培养。取卵二、IVF-ET的操作步骤精子取出的时间与取卵的日子为同一天。取精前洗净双手，用自慰法留取精液。所给的小杯是无菌的，留取时不要触摸杯缘及杯内。取出的精液采用上游法或Percoll密度梯度离心法处理。取精二、IVF-ET的操作步骤取卵后4～5小时将处理后的精子与卵子放在同一个培养皿中，共同培养18小时后，可在显微镜下观察受精情况。若精子质量太差，无法自然受精，则必须以显微注射法授精(参考卵细胞浆内单精子显微授精)。体外受精卵细胞浆内单精子显微授精

IntracytoplasmicSpermInjection(ICSI)定义：指用显微操作术将单个精子注入卵胞浆的过程适应症：

①严重精子质量异常

②既往常规IVF失败患者

③严重的抗精子抗体患者

④无精子症患者

⑤未成熟卵以及冷冻保存的卵母细胞

⑥常规IVF失败未受精卵母细胞ICSI技术发展史PZDSUZIICSI

透明带部分分离术

透明带下人工授精术

单精子胞浆内显微注射术1988年，Cohen等1990年，Fishel等1992年，Palermo等ICSI操作过程ICSI操作前准备；卵母细胞的准备；固定针与注射针的安装和调整；精子的准备；精子制动；显微注射；体外培养。ICSI操作前的准备显微操作针：持卵针、注射针；试剂：G-MOPS-PlusorG-MOPS+5%HSA，PVP（聚乙烯吡咯烷酮），G-IVF-PlusorG-IVF+10%HSA，透明质酸酶；操作皿、授精培养皿。ISCI示意图卵母细胞的准备一般为取卵后的3-5小时内，对MⅡ期卵母细胞行ICSI。卵母细胞的脱颗粒细胞：卵丘复合物移入透明质酸酶中，颗粒细胞松散后移入配子洗涤液中，用内径适宜的拆卵针反复吹吸，使颗粒细胞脱落。卵母细胞评估：去除颗粒细胞后，观察卵母细胞。卵周间隙见第一极体提示卵子核成熟，可用于ICSI。脱颗粒卵子形态ICSI精子的准备射出精液处理同常规IVF，收集活动精子备用，冷冻精子解冻后应用；附睾手术所取精子可直接装入注射皿或洗涤后使用；睾丸组织需要机械法拆碎曲精小管，制成精子悬液备用。ICSI精子制备方法ICSI﹥1×106/ml上游0.1～1×106/ml密度梯度离心＜0.1×106/ml直接离心精子制动目的：使精子胞浆膜失去稳定性，膜通透性增加，精子胞液内的细胞因子释放出来，激活卵母细胞。未经制动或制动不充分的精子行ICSI受精率降低。方法：对精子尾部后1/3进行压迫、轻击、摩擦挤压或者激光灼烧等，精子尾部形成折角、卷曲、打圈或者黏住皿底，或尾部断裂均说明制动成功。精子制动后尽快注射。精子注射目的：以最小的损害程度，将单个有活力的精子注入到成熟的卵母细胞中；方法：用持卵针施以少许负压固定卵母细胞，使第一极体处于11点至12点（或6点至7点）的位置，调节注射针至与卵母细胞赤道面同一水平，于3点处快速进针至卵内1/2位置，对注射针缓慢施以负压吸引细胞膜，直到看见注射针内的胞质突然回流加速，确认细胞膜破裂，然后缓慢进针，同时将吸入的胞质及精子一同注入到卵母细胞的3/4处，缓慢回针退出卵母细胞，完成对一个卵母细胞的ICSI。注射后的卵子移入培养皿内，放入培养箱，同IVF胚胎培养。胞浆内单精子注射a.将精子自尾部吸入穿刺针内b.将精子注入卵胞浆单精子胞浆内显微注射注意事项核对程序；涉及卵母细胞的操作都必须在加热板或加热孔板中进行；保护卵母细胞（脱颗粒，固定，破膜）；尽量选择最优精子；尽可能少的注入PVP和操作液；每个皿体外操作时间在20分钟内。二、IVF-ET的操作步骤受精卵在体外培养48～72小时可发育到8～16细胞期胚胎。此时依据患者的年龄、曾经怀孕与否及胚胎的质量，决定移植胚胎的数目，多余的胚胎可冷冻保存。胚胎移植一般不需麻醉。目前多在受精后2～3天移植胚胎。胚胎移植二、IVF-ET的操作步骤目前多采用注射法给予黄体酮支持黄体。如果确定妊娠，则改用hCG继续补充到怀孕10周。胚胎移植后14天，可由验尿或抽血确定是否妊娠。胚胎移植后补充激素马卵巢构造示意图二、IVF-ET的操作步骤确定妊娠后，应进行保胎治疗，一般多采用黄体酮及HCG保胎2-3个月。注意异位妊娠的发生，特别要注意宫内妊娠与异位妊娠同时发生的情况。注意多胎妊娠的发生，三胎及以上必须进行减胎术。孕期保健，要视为高危妊娠进行监护。妊娠处理三、IVF-ET的并发症OHSS是促排卵过程中常见的并发症，由于毛细血管通透性增加，而引起血液浓缩血容量减少、少尿、腹水、胸水、电解质紊乱、高凝状态、肝肾功能损害、血栓形成、成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。与超排卵有关的副作用卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）三、IVF-ET的并发症目前认为诱发排卵可能与一些肿瘤的发生相关，被更为关注的是雌激素依赖的乳腺癌、卵巢和子宫的肿瘤。暴露于不育药物治疗的妇女治疗后的一年有暂时性的乳腺或子宫癌症发生危险性的增加。与超排卵有关的副作用超排卵与肿瘤三、IVF-ET的并发症阴道B型超声扫描引导下取卵一般是安全的，但可能损伤邻近肠管、输尿管、膀胱甚至血管，进而引起继发的问题如盆腔内出血。导致发生这些并发症的原因有盆腔粘连、穿刺针受力后弯曲改变方向、技术操作不熟练等。穿刺取卵的并发症取卵穿刺的损伤与出血三、IVF-ET的并发症许多接受IVF-ET的患者中，生殖器官或盆腔存在慢性炎症，经阴道操作使他们重复感染的危险升高。术前注意外阴、阴道、宫颈的清洁和冲冼，手术时尽量减少穿刺次数，避免损伤肠管有助于减少手术后感染的发生，必要时应用抗生素预防感染。一旦确认盆腔感染发生，应放弃后续的步骤，并进行相应的治疗。穿刺取卵的并发症感染三、IVF-ET的并发症辅助生殖妊娠并发症自然流产IVF妊娠后不同年龄的流产率分析三、IVF-ET的并发症受精卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠。辅助生殖妊娠并发症异位妊娠三、IVF-ET的并发症在诱发排卵中子宫内妊娠合并异位妊娠也较常见。据报道这类异位妊娠的部位为腹腔、输卵管和宫颈，发生率为1/5000～1/15000。辅助生殖技术中这类异位妊娠发生率上升为1.2%。辅助生殖妊娠并发症异位妊娠三、IVF-ET的并发症有学者报道IVF-ET胎儿的畸形发生率为2.25%左右。但许多文献认为总体而言，在正常人群中采用IVF-ET或其它辅助生殖技术所获儿童的先天性和染色体畸变率未见增高。辅助生殖妊娠并发症先天畸形三、IVF-ET的并发症随着诱发排卵药物及辅助生殖的广泛应用，多胎妊娠的发生率明显升高。几乎所有的资料都显示辅助生殖技术后多胎妊娠率较自然妊娠明显增高。辅助生殖妊娠并发症多胎妊娠别与上帝玩多胞胎游戏三、IVF-ET的并发症在《人类辅助生殖技术规范》中的技术安全要求项下明确规定：“每周期移植卵子、合子、胚胎总数不超过3个”。多胎妊娠一旦发生后，选择性减胎术可作为一种补救的措施。辅助生殖妊娠并发症多胎妊娠多胎不是福三、IVF-ET的并发症ICSI可以将少、弱精子状态相关的基因缺陷传递到下一代，而自然妊娠则可以将其淘汰；ICSI可能导致卵母细胞的损伤；操作过程有可能将外源性DNA或污染颗粒带进卵细胞内从而造成未知的影响。其他问题ICSI的安全性谁在充当上帝之手？三、IVF-ET的并发症辅助生殖技术过程采用的一系列培养液或其它各种液体含有复杂的营养成分包括氨基酸、蛋白质等。在制作、运输和操作的过程都有可能造成污染。含污染血清的物质的操作不当可造成胚胎、母体以及实验实和临床工作人员间的交叉感染，这些感染可包括各种类型的肝炎或人类免疫缺陷性病毒（HIV）等。其他问题污染和交叉感染四、IVF-ET实施人员行为准则1.必须严格遵守国家人口和计划生育法律法规；2.必须严格遵守知情同意、知情选择的自愿原则；3.必须尊重患者隐私权；4.禁止无医学指征的性别选择；5.禁止实施代孕技术；6.禁止实施胚胎赠送；四、IVF-ET实施人员行为准则7.禁止实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植及核移植技术；8.禁止人类与异种配子的杂交；禁止人类体内移植异种配子、合子和胚胎；禁止异种体内移