2023年等级医院评审考试题库

《等级医院评审细则》考试题库

1.阐明：

2.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中有关内容的重点，但考试时题型也

许会发生变化。

3.其他知识竞赛内容不再进行题库的汇总。

请大家认真复习，祝愿获得好的成绩。

1.一.填空题（共80题）

2.《二级综合医院评审原则实行细则（2023年版）》第一至六章共63节321条

583款原则，其中关键条款共33项。

3.《二级综合医院评审原则实行细则（2023年版）》中原则合计分三类，分别为基本原

则、关键条款及可选项目，其中关键条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的

原则条款，且若未到达合格以上规定，势必影响医疗安全与患者权益的原则。

4.《二级综合医院评审原则实行细则（2023年版）》评分阐明的制定遵照PDCA循环原

理，P即plan（计划），D即do（实行），C即check（监管），A即action

（行动.改善.成效）。

5.《二级综合医院评审原则（2023年版）》的成果鉴定模式：运用质量管理PDCA的原

理，把每条原则执行力分为四档体现方式，即“A—优秀”、“B一良好”、“C—合

格”、“D一不合格”。评审成果鉴定通则:要到达“B—曳好”档者，必须符合"一

合格”档的规定、要到达“A—优秀”档者，必须符合“B—良好”档的规定。

6.根据《二级综合医院评审原则实行细则（2023年版）》评审成果，到达“二级甲等”

医院，第一章至第六章基本原则规定：C级290%,3级260%,八级220%:其

中33项关键条款规定：C级3100*,13级270%,4级220%。

7.本次医院评审总日勺指导思想是“三个转变三个提高”，许细是指：在发展方式上，从

规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式

管理向精细的J信息化管理转变，提高服务效率：在投资方向上，从硬件投入向

改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。

8.省级以上卫生行政部门在对辖区口勺医疗机构进行评审时可以对部颁评审原则进行合适

调整，但倜整原则是：内容只增不减.原则只升不降。

9.医院评审口勺评审原则是政府主导，分级负责,社会参与，公平公正：评审方针是

以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

10.“两个凡事”是指：凡事都应有制度.流程.培训.执行.检查.反馈.整改.

贯彻.成效：凡事都应有贡任部门.负贡人.部门之间H勺办调和I办作。

11.医院等级评审分为周期性评审.不定期重:点检查。

12.追踪评价措施学是对患者在整个医疗过程中获得诊断护理及后勤支持等服务的经历进

行追踪。

13.医院评审口勺追踪评价措施包括个体追踪和系统追踪：其重点在于质量和安全，关键

是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改善。

14.医院人员编制规定，每床至少配置0.88名卫生技术人员，每床至少配置0.4名护士,

全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%

15.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实行发药,

保证给药安全。

16.患者满意度是反应患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是理解医院的医

疗服务质量.医德医风等状况的重要指标。

17.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

18.”根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法

律法规承担传染病的发现、救治、汇报、防止等任务”条款规定对发现的法定传奥病

患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者采用必要的治疗和控制措施。

19.应急预案与流程的员工知晓率到达当皿

20.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具有资质口勺人员构成，_科主任是第一

负责人。

21.科主任、护士长与具有资质的人员构成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理

关键制度、岗位职贡、诊断指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进

行管理评价，优化医疗服务流程。

22.根据病人病情评估成果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病

人、非急症病人

23.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤.急性心肌梗死.急性心力衰竭.

急性脑卒中.急性颅脑损伤.急性呼吸衰竭等。

24.医务人员在诊断活动中应当向患者阐明病情和医疗措施。需要实行手术、特殊检查、

特殊治疗的，医务人员应当及时向患者阐明医疗风险、替;弋医疗方案等状况，并获得

其书面同意；不适宜向患者阐明口勺，应当向患者的近亲属阐明，阐明内容应有记录，

并获得其书面同意。

25.确立手术安全核查制度，防止手术患者.手术部位及术式发生错误，必须实行“三步

安仝核查”，即麻醉文行前.手术开始前.患者离开手术室前。

26.依法获得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊断科目执业，医院及

科室命名规范，无院中院。

27.为患者提供就诊接待、引导和征询服务中B款规定实行“旨问负责制”

28.医院感染管理有关规定，对呼吸机有关性肺炎.导管所致血行性感染.留置导尿管所

致泌尿系感染有防止与监控方案.质量控制指标，并能切实执行。

29.贯彻预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊断规范，及时汇

报疫情•，规范接诊和治疗传染病患者。

30.对执行“临床途径”的病例，将平均住院日.诊断效果.30日内再住院率.再手术率.

并发症与合并症等指标列入监测范围。

31.各科室备用急救等备用药物统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障急救

时及时获取。

32.患者出院后，住院病历在2个工作I」之内1口1归病案科达295%,在7个工作日内【可归

病案科100舟。

33.建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重要内容的人事管理制度，人力资源配置符合

医院功能任务和管理的需要。

34.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊断.临床途径管理和单病种质

量控制作为推进医疗质量持续改善的重点项目o

35.在诊断活动中，严格执行''查对制度”，至少同步使用_姓名年龄两项等项目

查对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。

36.“严格执行'危急值'汇报制度与流程”规定接获危急值汇报日勺医护人员应完整.精

确记录患者识别信息.危急值内容.和汇报名的信息、，或流程复核确认无误后，及

时向经治或值班医师汇报，并做好记录。

37.择期手术患者在完毕各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下

达手术医嘱。

38.对包装相似、听似、看似药物、一品多规或多剂型药物H勺寄存有明晰的“警示标识”，

符合率290$,在病区储存必须做到专柜加锁。

39.诊断小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊断活动承担责

任，保证医疗质量和安全。

40.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，规定肿瘤手术切除组织

送检率为100%,离体组织送检率为100%

41.“医院对患者的出院指导和随访有明确口勺制度与规定”条款中，规定经治医师.责任

护士根据病情对出院患者提供服药指导.营养指导.康复训练指导等服务，包括

在生活或工作中口勺注意事项等。

42.对实行手术、介入、麻醉等高风险技术操作H勺卫生技术人员实行“分级管理”和“准

入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制

43.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊断的设施设备.技术梯队与处置能力，

医学影像与介入诊断部门可提供24小时急诊诊断服务：能提供24小时X7天急诊检

查服务，明确急诊检查汇报时间，临检项目W30分钟出汇报，生化.免疫项目W2小

时出汇报。

44.影像科H勺每份汇报书有精确的汇报时间，一般汇报粘确到“时”，急诊汇报精确到

“分”。

45.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写有关规定，体现三级医师负责制，诊断

填写完整，重要诊断的对的率到达100%。

46.医院至少开展2种以上形式的预约诊断服务，如、网络、现场等预约形式。

47.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。

48.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以

及新技术、新项目I为审核。

49.麻.精药物“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册

登记o

50.“抗菌药物管理有合适的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有

检查.干预和改善措施”条款到达A级规定门诊患者抗菌药物使用率＜20%,住院患

者抗菌药物使用率W60%o

51.贯彻各类手术防止性应用抗菌药物的规定：I类切口（手术时间W2小时）手术，防

止性抗菌药物使用率30%o

52.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛

检。

53.按照I1生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝

功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的有关规定。

54.试列举几项护理关键制度：分级护理、杳对、交接班、安全输血等。

55.”能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守有关法律.法规和

规章”条款规定，修改后的文献，有试行-修改-同意-培训-执行的程序，并有修订标

识。

56.实行成本核算，减少运行成本。控制医院债务规模，减少财务风险，加强资产管理，

提高资产使用效益。

57.有规范H勺经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集为决策制度和责任追究制

度。

58.具有病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理汇报，包括细胞病理

学汇报：病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。

59.若要i^C级，病理诊断汇报期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。

6().检查汇报单需包括充足H勺患者信息，标本类型、样本采集时间、成果汇报时间，双签

字。

61.按照《医疗机构临床试验室管理措施》的规定，全院临床试验室集中设置，统一管理,

资源共享。

62.医疗机构应设置输血科，具有为临床提供24小时服务H勺能力，满足临床工作需要，无

非法自采、自供血液行为

63.医院等级评审的I主题是质量、安全、』艮务、管理和绩效。

64.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作

65.评审专家现场评审时采用H勺措施包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审

查、数据分析

66.贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设置或指定专门部

门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答夏没诉人

67.执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定到达A级医院全员手卫生依从性295%

68.医务人员在临床诊断活动中应严格遵照手卫生有关规定，重要包括：手清洁、手消

毒、外科洗手

69.医院质量管理组织重要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量有关委员会、质量

管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

70.发生严重药物不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保留好有关

药物、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报T1生行政部门和药

物监督管理部门。

71.三重一大指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目没资、大额资金使用.职工知

晓率280%

72.“有积极汇报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要到达C级，每百张

床位年汇报N10件；要到达B级，每百张床位年汇报件：要到达A级，每百

张床位年汇报220件“

73.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是：回族一一不吃猪肉：基督教一一饭前祷

告：佛教一一素食。

74.MRSA是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，VRE是耐万古霉素肠球菌。

75.病程记录应及时、完整、精确，符合《病历书写基本规范》，甲

级病历率290%,无丙级病历。

76.医疗质量管理与持续改善规定坚持“三严”即“严格规定、严密组织、严谨态度”，

强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

77.医德医风管理规定执行《有关建立医务人员医德考核制度口勺指导意见（试行）》，尊

重、关爱患者，积极、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

78.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满

意”。

79.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

80.贯彻首诊负责制，急危重症患者实行“先急救、后付费”

81.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检查样本送检率上低

王理一接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检查样本送

检率不低了80于

1.二.单项选择题（共24题）

2.医院功能任务（第一章）共有（A）款关犍条款。

3.A.3B.5C.6D.7E.8

4.医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐渐建立（B），按照《护士条

例》的规定，实行护理管理工作。

5.A.半垂直管理体系B.垂直管理体系C.机动护士管理体系D.平级管理体系

6.部颁评审原则诸多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多种章节均有波及，

评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。

7.A.就高不就低原则B.平均折中原则C.就低不就高原则D.分开评审原则

有关“部颁原则对护士配置的规定”如下描述不对的的是：（D）

A.病房护士与开放床位之比应不低于。/:1

B.新生儿病房护士人数与床位数之比不低于061

C.重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1

D.临床一线护理人员占护理人员总数285%

8.E.手术室护士与手术间之比不低于3:1

9.医疗质量安全与持续改善（第四章）共有（D）款关键条款。

10.A.13B.14C.15D.16E.17

11.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确规定”条款（456.4款）H勺是

（D）

A.对各临床科室出院患者平均住院日有明确日勺规定。

B.有关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的规定，并贯彻各项措施。

C.有处理影响缩短平均住院日的各个瓶颈环门等待时间的措施（如患者预约检查、院

内会诊、检查成果、手术前等）。

D.加强医院口勺内涵与硬件建设,缩短患者平均住院日。

E.应用“临床途径”控制患者平均住院日。

下列哪项不属于“建立对应的资格许可授权程序及考核原则,对资格许可授权实行动态

管理”条款（4.352款）C级的内容（E）。

A.有诊断技术资格许可授权考核组织。

B.有资格许可授权诊断项FIH勺考核与复评原则。

C.申请资格许可授权,应通过考核认定，根据分级管理原则,通过主管部门审核同意。

D.有复评和取消.减少操作权利的有关规定。

12.E.医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权私自开展手术的案例。

13.下列部项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南

（试行）》的基本规定”（481.2款）条款C级的内容（E）。

A.重症医学床位占医院总床位的比例为2%。

B.医师人数与床位数之比不小于0.8:1,护士人数与患者之比到达2.5-3:Io

C.保持合适的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。

D.医护人员通过专业培训I,掌握重症医学的基本技能规定,具有独立工作能力。

E.科主任具有主任医师资格。

下列哪些不属于“每一位住院患者均有合适的诊断计划，由上级职称医师负贡评价与核

准”条款（453.2款）C级的内容。（C）

A.根据患者口勺病情评估，制定合适的诊断方案，包括检查、治疗、护理计划等。

B.根据检查成果分析判断,适时调整诊断方案，并分析调整原因和背景。

14.C.患者出院小结重要内容完整，与住院病历记录内容一致，行经治医师签名。

D.上述诊断活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

E.诊断方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导。

根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制与评价组织。（4.23.4,2款）下列哪些不

属于C级的内容。（A）

A.甲级病历率290%,无丙级病历。

B.有病历质量控制与评价组织，由具有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病

人临床工作经历H勺人员主持“

C.各科定期对病历质量进行检杳与评价，作为医师考核内容。

15.D.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容

16.E.院科两级及时通报病历检杳状况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及

时改善。

17,下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”

（6.4.1.2款）条款C级的内容（B）=

A.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划规定。

B.有人事管理制度与程序，并可以根据有关部门规定及时更新。

C.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。

D.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

E.有人力资源配置调整方案与调整程序。

下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情汇报与管理工作，突发公共卫

生事件与传染病疫情监测信息汇报规范，实行网络直报。"（4941款）条款C级的内

容。（C）

A.按照国家有关规定，实行传染病网络直报。

B.有专门部门及专职人员负责传染病疫情汇报与管理工作。

C.贯彻传染病汇报责任奖惩制度。

D.有传染病疫情汇报、登记、查对以及奖惩等有关制度并组织培训I,有关人员知晓有

关规定。

E.传染病汇报责任贯彻到每一位医务人员.

下列哪些不属于“有对应的规章制度，将医院感染的防止与控制贯彻于所有医疗服务

中”（4.19.1.2款）条款C级的内容。（B）

A.有根据有关法律法规不停修订和完善医院感染的防止与控制制度。

B.院科两级医院感染组纵机构健全，人员配置满足临床需求。

C.医院感染管理有关人员熟知有关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

18.D.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理有关制度及规定，并执行。

19.E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的详细措施，并贯彻。

20.下列哪些不属于“有医院感染爆发汇报流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容

（E）o

A.有医院感染爆发汇报流程与处置预案。

B.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的有关管理人员及时获得医院感染的信

息。

C.有医院感染爆发的汇报和处置预案控制的有效措施。

21.D.按规定上报医院感染爆发事件。

E.有关人员对医院感染爆发汇报流程和处置预案知晓率达95%。

下列哪项不属于“开展试验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审

核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容（D）

A.有开展试验性临床医疗管理的有关制度；

B.有开展试验性临床医疗的审核程序：

C.试睑性临床医疗实行个案仝程管理：

D.患者和近亲属充足参与诊断决策：

E.参与试验性临床医疗的患者均能签订知情同意书。

下列哪项不属于“医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训I,有关

医务人员可以知晓并遵照。”（265.1款）条款C级口勺内容（D）

A.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训；

B.医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通；

C.对实行手术、麻醉、高危诊断操作、特殊诊断（如化疗）或输血、使用血液制品、

珍贵药物、耗材等时应履行书面知情同意手续；

22.D.以上均属于。

E.以上均不属于。

下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉”（264.1款）条款C

级规定的内容（E）。

A.有保护患者隐私权口勺有关制度和详细措施：

B.有尊重民族习惯和宗教信奉H勺有关制度和详细措施：

C.医务人员熟悉有关制度，理解不一样民族.种族.国籍以及不一样宗教患者的不一样习

惯:

D.医务人员自觉保护患者隐私,除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者状

况；

E.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

在“严格执行预算，加电预决算管理和监督”（6.672款）条款中，下列哪项不属于C

级规定的内容。（B）。

A.医院严格执行批复的预算,并将预算逐层分解,贯彻到责任科室和负责人。

B.按规范程序进行预算编制、审批和调整。

C.定期进行预算执行成果的分析和考核。

23.D.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。

E.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。

在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（661.2款）条款中，下列哪项属于A级

规定日勺内容。（C）。

A.财务人员配置到位，会计人员持证上岗。

B.各级各类人员有明确的岗位职责。

C.重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。

24.D.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经

历。

25.E.有人员业务培训计划和执行记录。

26.严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品

等特殊管理药物H勺使用与管理规章制度。（3.5.1.1款）下列哪项不符合C级规定H勺内容

（D）o

A.严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化

学品等特殊药物口勺使用管理制度。

B.有制度规定麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化

学品等特殊药物的寄存区域.标识和贮存措施的有关规定。

C.有关员工知晓管理规定,并遵照。

D.有“特殊管理药物”的应急预案。

临床输血管理委员会，人员构成不包括（D）

A.医疗管理、临床专业的专家

B.输血专业日勺专家

C.麻醉专业的专家

D.法律顾问

E.护理、检查等有关弓业的专•家。

“具有为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。（4.18.2.2款）下列

哪项不符合C级规定口勺内容（E）。

A.与指定供血单位签订供血协议。

B.有血液库存量的管理规定，能24小时为临床提供供血服务。

C.有应急保障（通信、人员、交通）。

27.D.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。

E.向公众宣传临床合理用血、免费献血知识。

在“贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行'首诉负责制'，设置或指定专门

部门统一接受.处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”（271.1款）条款中，

下列哪项不属于■所包括内容（D）。

A.有专门部门统一受理、处理投诉。

B.有投诉管理有关制度及明确的处理流程。

C.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

D.实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。

28.E.有配置完善口勺录音录像设施口勺投诉接待室。

在“严格执行‘危急值'汇报制度与流程”（362.1款）条款中，下列哪项不属于所

包括内容（E）。

A.医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,可以有效识别和确认“危急

值”。

B.接获危急值汇报的医^人员应完整.精确记录患者识别信息.危急值内容.和汇

报者H勺信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师汇?瓦并做好记录。

C.医师接获危急值汇报后应及时追踪.处置并记录。

D.信息系统能自动识别.提醒危急值，有关科室可以通过网络及时向临床科室发出危急值汇

报,并有语音或醒目H勺文字提醒。

I.E.通过不停改善，杜绝“危急值”漏报现象。

2.三.多选题（共39题）

3.本次医院评审原则起草思绪包括（ACDE）o

A.引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合口勺长期发展道路

B.强调医院H勺内涵与规模化建设并举

C.侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性

D.强调管理设计要坚持发展、动态、变化H勺思维方式

4.E.每条原则鉴定运用PDCA质量管理原理进行判断,采用五档的方式体现评审成果

5.下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE）o

A.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数

B.手术后并发症例数C.手术后感染例数

6.D.围术期防止性抗菌药的使用E.单病种过程（关键）质量管理的病种

7.医疗信息记录评价的重要内容包括（ABCE）

A.各年度出院患者病案首页等诊断信息；

B.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

C.DRGs等措施评价医院绩效：

D.地方政府开展的医疗机构行风评议成果

8.E.省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

9.评审专家组现场评价时采用的检查措施包括（ABCDE）

10.A.追踪检查法B.人员访谈C明查暗访D.文档审查E.数据分析

11.下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ABDE）。

A.《医院财务制度》B.《医院会计制度》

C.《总会计师制度》D.《基层医疗卫生机构财务制度》

12.E.《医院财务报表审计指导》

13.下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ABCDE）o

14.A.对口支援B.传染病防治C.急诊绿色通道D.健康教育E.双向转诊

15.如下符合优质护理服务目H勺和内涵的是（ABDE）

16.A.改革护理模式，改革护士分工方式，实行以患者为中心.责任制整顿护理模式；

17.B.以患者为中心，动态调配护士，以保证患者护理质量：

18.C.由护士取药,以保证患者用药安全：

19.D.医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人：

20.E.保证患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观测患者病情

变化,体现护士技术价值。

21.下列说法符合部颁评审原则设计规定的是（ABCE）

A.突出改革规定，突出依法执业氏突出质量安全,突出持续改善

C.体现以人为本，体现科学决策D.体现以病人为中心体现规模化建设

E.体现以评促建.体现内涵建设

9.追踪检查法的目的是通过深入一线工作人员，理解每一天一线人员怎样照护患者，

以及他们所处的管理环境。最终评估（ABCDE）,

A.医院的服务态度B.医院的技术水平

C.医院内H勺团体协作D.医院的整体系统E.医院的管理能力

1（）.“2023年全国抗菌药物临床应用专题整改活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的

规定，下列有关抗菌药物的说法对的的是（ACDE）

A.二级医院抗菌药物品种数原则上不多于35种

B.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率不低于20%

C.I类切口手术一般不防止使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选

择、用药起始与持续时间。

D.抗菌药物作为I类切口手术防止性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时初次给

药：总防止用药时间一般不超过24小时，个别状况可延长至48小时。

E.在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。

11.评审专家追踪检查感控的目口勺是确定感染控制的优势与风险点，并深入识别出消除

风险H勺必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ABCDE）。

A.手卫生（依从性、对的率）B.院感委员会计划口勺执行

C.感染监测指标体系D.重点部门环境（无菌、清洁、污染、一般区域）

E.消毒与隔离程序与应急程序

12.医疗质量安全管理与持续改善章（第四章）中属于质量飒向评价的是（ACDE）。

A.医疗质量管理组织B.医院感染管理与持续改善

C.医疗技术管理D.住院诊断管理与持续改善

E.医疗质量管理与持续改善

13.《评审原则》运用PDCA进行判断，体现评审成果的方式包括（ABCDE）。

A.优秀B.良好C.合格D,不合格E.不合用

14.医院质量与安全管理组织至少包括（ABCDE）。

A.医院质量与安全管理委员会B.各质量有关委员会C.质量管理部门

D.各职能部门E.科室质量与安全管理小组。

15.下列有关医院卫生.专业技术人员配置及构造说法对的的是（ACD）。（6.4.1.3

款）

A.卫技人员与开放床位之比不低于1.15:1

B.卫技人员占全院总人数270%以上

C.护理人员占卫技人员忌人数，50%

D.病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1

E.麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1

16.医院应急管理组织和应急指挥系统包括（ABCDE）o

A.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。

B.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理H勺第一负责人。

C.主管职能部门负责平常应急管理工作。

D.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

E.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

17."妥善处理医疗纠纷”（271.2款）至少包括（ABCDE）

A.有医疗纠纷范围界定.处理制度与操作流程，妥善处理俣疗纠纷。

B.有法律顾问.律师提供有关法律支持。

C.有关人员熟悉流程并履行对应职责。

D.以多种形式对有关员工进行医疗纠纷案例教育。

E.职能部门对上述工作进行督导.检查.总结.反馈,有改善措施。

18.如下属于“患者安全”（第三章）关键原则条款的是（ABCE）。

A.在诊断活动中,严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对

患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作

B.有手术安仝核杳与手术风险评估制度与流程

C.严格执行“危急值”汇报制度与流程

D.按照手卫生规范，对的配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必

需的保障与有效的监管措施

E.有积极汇报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程

19.如下属于“积极汇报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”（391.1款）C

级条款是（ABC）

A.有医疗安全（不良）事件H勺汇报制度与流程。

氏有对员工进行不良事件汇报制度的教育和培训。

C.多种途径便于医务人员汇报。

D.每百张床位年汇报215件。

E.医务人员对不良事件汇报制度的知晓率100%。

20.临床输血过程的质量管理监控及效果评价（4.1853款）的制度与流程包括（AB

CDE）

A.医院有明确规定H勺流程，保证患者输血过程中H勺安全。

B.输血前在患者的床旁由两名工作人员精确查对受血者和血液信息。

C.制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

D.输血中要监护输血过程,及时发现输血不良反应及时处理。

E.输血全过程的信息应及时记录于病历中。

21.下列哪些属于“试验室建立化学危险品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（ABC

DE）

A.建立化学危险品的管理制度。

B.建立化学危险品清单和安全数据表。

C.指定专门的储存地点，专人管理对使用状况做详细记录。

D.有化学危险品溢出与暴露口勺应急预案。

E.有关人员对制度和预案的知晓率295%。

22.卜列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风

险等具有知情选择的权力。医院有有关制度保证医务人员履行告知义务”（2.6.1.1

款）条款的内容（ABCDE）。

A.有保障患者合法权益的有关制度并得到员彻：

B.医务人员尊重患者的知情选择权力,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊

断、医疗措施和医疗风险告知的同步，能提供不一样口勺诊断方案：

C.医务人员熟知并尊重患者的合法权益；

D.患者或近亲属.授权委托人对医务人员的告知状况能充足理解并在病例中体现：

E.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。

23.下列哪些属于“实行药物不良反应和用药错误汇报制度，建立有效口勺药害事件调

查、处理程序”（4.14.6.1款）条款C级的内容（ACDE）。

A.有药物不良反应与药害事件监测汇报管理口勺制度与程序；

B.有鼓励药物不良反应与药害事件汇报H勺措施：

C.医师、药师、护士及其池医务人员互相配合对患者用药状况进行监测，重点监测非预

期（新发现）H勺、严里的药物不良反应，有原始记录；

D.发生严重药物不良反应或药害事件,积极进行临床救治,做好医疗记录，保留好有关

药物.物品口勺留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上.掴卫生行政部门和药物监督

管理部门；

E.将患者发生的药物不良反应如实记入病历中。

24.下列哪些属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与有关信息、，为

患者提供持续医疗服务”（244.1款）条款C级日勺内容（ABCD）。

A.转诊或转科流程明确，实行患者评估，履行知情同意，做好有关准备,选择合适时机：

氏经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不合适的转诊、转科也许导致

的后果，获取患者或近亲属的知情同意：

C.有病情和病历等资料交接制度并贯彻,保障诊断的持续性：

D.有关医务人员熟悉并逆照上述制度与流程：

E.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。

25.如下符合“为患者提供就诊接待、引导、征询服务”（281.1款）条款规定口勺是

（ABCDE）

A.有征询服务台,专人服务,有关人员应熟知各服务流程;

B.实行首问负责制I：

C.有清晰、易懂的医院服务标识；

D.有防止意外事件H勺措施与警示标识：

E.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。

26.如下符合“在诊断活动中，严格执行‘查对制度'，至少同步使用姓名、年龄、

床号等两项杳对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作”（3.122款）条

款规定的是（ABCDE）

A.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活动时患者身份确认的制

度、措施和查对程序,查对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名：

B.至少同步使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等

（严禁仅以房间或床号作为识别的唯一根据）：

C.各科室严格执行查对制度：

D.职能部门对有关工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善拮施；

E.查对措施对口勺,修断活动中查对制度员彻,持续改善有成效。

27.“病理检查申请单必须完整填写患者有关的资料，字迹清晰、内容完整”（4.1662

款）条款规定病理申请单至少需填写（ABCDE）

A.患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期：

B.患者临床病史和其他（险查、影像）检查成果、手术所见及临床诊断：

C.取材部位、标本件数：

D.既往曾做过病理检查者,需注明病理号和病理诊断成果:

E.结核、肝炎、HIV等畤染性标本，需注明。

28.下列符合“实行'以病人为中心'的整体护理，为患者提供合适的护理服务”

（534.1款）条款规定H勺是（ABCDE）

A.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制定实行方案，体现护理人员工作中的

责任制；

B.根据患者需求制定护理计划，充足考虑患者生理、心理、社会、文化等原因；

C.根据患者的个性化护理需求制定护理计划,护理人员掌握有关口勺知识,并结合患者实

际状况实行“以病人为中心”的护理,并能协助患者及其家眷理解患者病情及护理

□勺重点内容：

D.科室对贯彻状况进行定期检查,对存在问题有改善措施；

E.主管部门对贯彻状况进行定期检查，评价.分析，对存在的问题，及时反馈,并提整

改提议。

29.下列哪些属于“有紧急意外状况与并发症的紧急处理预案”（4.20.2.4款）款C级

的内容（ABCD）o

A.有紧急意外状况（停电、停水、火灾、地震等）H勺处理预案。

B.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙

痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循

环凝血）的紧急处理流程。

C.对上述内容有培训I,有关人员均能纯熟掌握。

D.对应急预案与处理流程有演习（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。

E.按规定实行不良事件无责汇报

30.下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接

挂钩”（668.1款）款的内容（ABCDE）。

A.有绩效工资管理制度。

B.明确规定个人收入不与业务收入直接拄钩。

C.有关人员知晓医院分派方案。

D.综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。

E.有持续改善内部收入分派制度,体现公平公正的事例。

31.下列哪些属于“优质护理服务贯彻到位”（5.331款）款C级的内容（ABC）。

A.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明

确，有详细的工作职责或措施。

B.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目的、进度安排、重点任务、相关政

策、保障措施。

C.医院有各级有关护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专•科岗位护士）培训

的工作方案或计划。

D.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考核鼓励机制。

E.对优质护理服务的目的和内涵，有关管理人员知晓率280%,护士知晓率100$。

32.下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款规定的是

（ABCDE）。

A.在输血前严格执行双人查对签名制度,保证精确无误;

B.按照输血技术操作规范进行操作，观测记录输血过程：

C.有输血反应处理预案、汇报、处理制度与流程；

D.有临床输血过程H勺质量管理监控及效果评价的制度与流程：

E.对输血质量管理监控及效果评价,有持续改善。

33.下列哪些属于“有完整的标本采集运送指南、交接规范，检查回报时间控制等有关

制度”（4.1562款）款C级的内容（ABCDE）。

A.试验室与护理部、医院感染控制部门共同制定完整R勺标本采集运送指南，临床有关

工作人员可以以便获取。

B.试验室有明确的标本接受、拒收原则与流程,保留标本接受和拒收口勺记录。

C.对标本能全程跟踪，检查成果回报时间（TAT）明确可查。

D.标本处理和保留专人负责,标本废弃有记录,储存标本冰箱石温度24小时监控。

E.对临床有关人员进行定期培训

34.下列哪些属于“医学影像诊断汇报及时、规范，有审核制度与流程”（4.17.3.1款）

款C级的内容（ABCDE）。

A.科室有诊断汇报日写规范、审核制度与流程。

B.影像汇报由具有资质日勺医学影像诊断专业医师出具。

C.有提供影像汇报时限规定。

D.每份汇报书有精确口勺汇报时间，一般汇报精确到“时”，急诊汇报精确到“分”。

E.诊断汇报按照流程通过审核,有审核医师签名。

35.下列哪些属于“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”（4.174.1款）款C级的

内容（ABCD）。

A.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

B.有受检者的防护措施,对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

C.影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。

D.影像科人员按照规定每年进行健康检查。

36.下列哪些属于“建立与完善医院内部控制，实行内部和外部审计制度,有工作制度与

计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计成果对院长负责”（666.1款）款C级的

内容（ABC）o

A.有医院内部审计制度。

B.有医院内部审计机构及专职H勺审计人员，有明确的岗位取责。

C.有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计：对政府采购项目全过程.重

大经济事项进行专题审计与监督。

D.审计成果仅院长负责。

37.下列哪些属于“遵照诉证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文献，实行教育培

训”（4.421款）条款C级的内容（ABCD）。

A.有临床途径、单病种管理实行科室和实行病种目录,有临床途径文本和单病种质量

管理原则。

B.有对入径患者履行知情同意的有关制度与程序。

C.对有关H勺科室人员实行“临床途径与单病种质量管理」教育、培训与考核，包括患者

的知情同意。

D.有关人员知晓本岗位有关临床途径工作流程。

38.下列哪些属于“根据病情，选择合适的临床检查”（4522款）条款C级的内容

（ABC）

A.严格遵照临床检查、影像学检查、腔镜检查、多种功能检查、电生理、病理等多种

检查项目H勺适应证，并明确排除禁忌证.

B.进行有创检杳前，向患者充足阐明,征得患者同意并签字承认。

C.根据检查、诊断成果对诊断计划及时进行变更与调整。对重要H勺检查.诊断阳性与阴性

成果H勺分析与评价意见应记录在病程记录中。

D.临床检查合适性有定期分析和评价,有持续改善。

39.下列哪些属于“有重大手术汇报审批制度”（4.461款）条款C级的内容（ABCD）。

A.有重大手术（包括急诊状况卜D汇报审批管理日勺制度与流程。

B.有明确需要汇报审批的手术目录。

C.对临床科室手术医师进行有关教育与培训。

D.有关人员知晓上述制度与流程。

四、问答题

一、医院等级评审的方针是什么？主题是什么？

答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

主题：质量、安全、服务、管理和绩效

二、有积极汇报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级原则有哪些规定？

答：1.有医疗安全（不良）事件的汇报制度与流程，多种路过便于医务人员汇报。

2.有对员工进行不良事件汇报制度日勺教育和培训I。

3.每百张开放床位年汇报21c件。

三、编制各类应急预案”的C级原则有哪些规定？

答：1.根据灾害脆弱性分析的成果制定多种专题预案，明确应对不一样突发公共事件的

原则操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任

和各级各类人员日勺职责以及应急反应行动日勺程序。

3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配置充足日勺应急处理黄源，包括人员、应急物资、

应急通讯工具等。

四、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综

合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业

化管理，逐渐到达最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的7双赢，不停提高可信度和

满意度。

五、等级医院评审的目的和意义

1.医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

2.病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

3.医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

六、病历中需知情告知的内容

(1)自费项目(医保、新农合超限制使用项目：药物、耗材和检查项目)。

（2）选择或放弃急救措施，自动出院。

（3）有创诊断、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲甚弓虽的松龙＞500m6/天）或疗程25天。

（7）入院72小时内。

（8）术中变更手术方式，术中谈话。

（9）病重、病危告知。

（10）重危病人诊断转运前。

（11）输血、手术备血前。

（12）医院规定的其他知情同意。

阐明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家眷不予配合，拒绝

签字，则需在病程录中记录，并保留对应证据。

七、病程记录中需关注的环节（仅为部分内容）

（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断根据。

（2）入院48小时内有上级医师查房记录。

（3）平常病程记录要包括：

①针对性的观测采用的措施；

②检查记录处理措施与效果；

③重要医嘱更改理由;

④重要事项告知。

（4）急救记录包括：

①记录时间；

②急救时间；

③病情变化；

④急救措施；

⑤急救人员与职称；

⑥内容与医嘱一致。

（5）有创操作记录包抒：

①操作名称；

②操作时间；

③操作环节；

④操作成果；

⑨有无不良反应；

⑥术后注意事项；

⑦操作医师签名。

（6）出院前最终一次病程录有上级医师同意出院内容。

八、患者安全目的I

（一）严格执行查对制度

1.我院住院患者的唯一标识是病历号，使用病历号可以获得精确的患者信息。

2.在执行下列操作时，住院病人需同步使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、

就诊卡号查对患者身份。

（1）有创诊断和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；

（3）在转接患者时。

3.在转接患者时，除了要查友患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病

人交接记录单》。

4.在实行操作、用药、揄血等诊断活动时使用腕带作为查对患者身份的辨识工具。对语种

不一样或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

（二）严格执行医嘱

A医生：

1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人抵达病房后尽快开出，急诊病人、危重

病人一般规定在30分钟内开出。

2.下达医嘱的时间要精嘀到分，特殊状况需要对医嘱进行补充阐明的，医生要中注明,

如静滴每分钟的滴数或毫升数。

3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、反复,且保证医嘱能被他人清晰理

解。

B护士：

1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人查对,不得私自更改或双消医嘱。

2.对明显违