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文档简介

2025年个人医疗费用支付协议书在____年日益增长的健康需求背景下，为保障甲乙双方在医疗费用支付方面的权益，特制定本协议。本协议旨在明确双方在医疗费用支付过程中的责任、权利与义务，确保双方在合作过程中能够遵循公平、公正、公开的原则。一、协议主体甲方：____（以下简称甲方）乙方：____（以下简称乙方）二、协议内容1.医疗费用支付范围本协议所指医疗费用包括甲方在____年度内因疾病、意外伤害等原因所产生的门诊、住院、检查、治疗等费用。以下费用不属于本协议支付范围：（1）甲方在____年度前产生的医疗费用；（2）甲方在____年度内因违法行为、自杀、战争等不可抗力因素所产生的医疗费用；（3）甲方在____年度内因美容、保健等非疾病原因所产生的费用。2.医疗费用支付方式乙方应在甲方提交医疗费用报销申请后____个工作日内，按照以下方式支付医疗费用：（1）甲方在____年度内发生的医疗费用，乙方按照甲方实际支付金额的____%予以报销；（2）甲方在____年度内发生的医疗费用，乙方按照甲方实际支付金额的____%予以报销，但最高报销金额不超过____元；（3）甲方在____年度内发生的医疗费用，乙方按照甲方实际支付金额的____%予以报销，但最低报销金额不低于____元。3.医疗费用支付流程（1）甲方在发生医疗费用后，应及时向乙方提交以下材料：医疗费用发票、诊断证明、费用清单、身份证明等；（2）乙方收到甲方提交的材料后，应在____个工作日内进行审核，审核无误后按照本协议约定的支付方式支付医疗费用；（3）如乙方对甲方提交的材料有疑问，可以要求甲方补充相关材料，甲方应在____个工作日内予以配合。4.医疗费用支付期限本协议所规定的医疗费用支付期限为____年。在协议期限内，甲方发生的医疗费用按照本协议约定进行支付。协议到期后，如双方同意续约，应签订新的协议。三、违约责任1.甲方违反本协议规定，虚报、冒领医疗费用的，乙方有权拒绝支付，并有权追究甲方的法律责任；2.乙方未按照本协议约定及时支付医疗费用的，应承担违约责任，向甲方支付违约金，违约金计算方式为：____%；3.双方因履行本协议产生争议的，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。四、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年；3.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；4.本协议的修改、补充、解除或终止，均应书面进行，经双方协商一致并签字（或盖章）后生效。甲方（签字/盖章）：____乙方（签字/盖章）：____签订日期：____年____月____日通过本协议的签订，甲乙双方在医疗费用支付方面的权益得到充分保障，有

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