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文档简介
2025年度医疗照护服务申请协议书样本一、协议背景甲方(医疗机构):____乙方(患者/患者家属):____鉴于甲方具备专业的医疗照护服务能力,乙方因疾病需求,自愿申请甲方提供医疗照护服务。为确保双方合法权益,经甲乙双方友好协商,特订立本协议。二、协议内容第一条医疗照护服务内容1.1甲方根据乙方的病情及需求,提供以下医疗照护服务:(1)病情监测与评估;(2)药物治疗及护理;(3)康复训练;(4)生活照料;(5)心理疏导;(6)健康教育;(7)其他甲方认为必要的医疗照护服务。1.2甲方应确保医疗照护服务的质量,及时调整治疗方案,确保乙方得到有效的治疗和照护。第二条服务期限2.1本协议自双方签订之日起生效,服务期限为____年。2.2在服务期限内,如乙方病情发生变化,经双方协商一致,可提前终止或延长服务期限。第三条费用及支付3.1乙方应按照甲方制定的收费标准支付医疗照护服务费用。3.2乙方支付费用时,可采取以下方式:(1)一次性支付;(2)分期支付;(3)其他双方协商一致的方式。3.3乙方在支付费用时,甲方应出具正规发票。第四条权利与义务4.1甲方权利与义务:(1)甲方有权根据乙方的病情和需求,制定和调整医疗照护方案;(2)甲方应确保医疗照护服务的质量,及时向乙方提供相关医疗信息;(3)甲方应尊重乙方的隐私,保护乙方个人信息;(4)甲方有权要求乙方遵守医疗机构的相关规定。4.2乙方权利与义务:(1)乙方有权了解医疗照护方案,并提出合理意见;(2)乙方应按照甲方的医嘱,配合治疗和照护;(3)乙方应遵守医疗机构的相关规定,维护医疗秩序;(4)乙方有权要求甲方提供优质的服务。第五条违约责任5.1任何一方违反本协议的约定,导致协议无法履行,应承担相应的违约责任。5.2甲方未按约定提供医疗照护服务,乙方有权要求甲方承担违约责任。5.3乙方未按约定支付费用,甲方有权暂停或终止服务,并要求乙方承担违约责任。第六条争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决。6.2如协商不成,任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
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