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文档简介

2025年度医疗照护服务申请协议书样本一、协议背景甲方（医疗机构）：____乙方（患者/患者家属）：____鉴于甲方具备专业的医疗照护服务能力，乙方因疾病需求，自愿申请甲方提供医疗照护服务。为确保双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议。二、协议内容第一条医疗照护服务内容1.1甲方根据乙方的病情及需求，提供以下医疗照护服务：（1）病情监测与评估；（2）药物治疗及护理；（3）康复训练；（4）生活照料；（5）心理疏导；（6）健康教育；（7）其他甲方认为必要的医疗照护服务。1.2甲方应确保医疗照护服务的质量，及时调整治疗方案，确保乙方得到有效的治疗和照护。第二条服务期限2.1本协议自双方签订之日起生效，服务期限为____年。2.2在服务期限内，如乙方病情发生变化，经双方协商一致，可提前终止或延长服务期限。第三条费用及支付3.1乙方应按照甲方制定的收费标准支付医疗照护服务费用。3.2乙方支付费用时，可采取以下方式：（1）一次性支付；（2）分期支付；（3）其他双方协商一致的方式。3.3乙方在支付费用时，甲方应出具正规发票。第四条权利与义务4.1甲方权利与义务：（1）甲方有权根据乙方的病情和需求，制定和调整医疗照护方案；（2）甲方应确保医疗照护服务的质量，及时向乙方提供相关医疗信息；（3）甲方应尊重乙方的隐私，保护乙方个人信息；（4）甲方有权要求乙方遵守医疗机构的相关规定。4.2乙方权利与义务：（1）乙方有权了解医疗照护方案，并提出合理意见；（2）乙方应按照甲方的医嘱，配合治疗和照护；（3）乙方应遵守医疗机构的相关规定，维护医疗秩序；（4）乙方有权要求甲方提供优质的服务。第五条违约责任5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担相应的违约责任。5.2甲方未按约定提供医疗照护服务，乙方有权要求甲方承担违约责任。5.3乙方未按约定支付费用，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方承担违约责任。第六条争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。6.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

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