鼻出血（Epistaxis）的临床诊疗与查房要点

主讲人:鼻出血（Epistaxis）的临床诊疗与查房要点Catalogue目录01鼻出血概述02解剖与病理生理03病因学分类与临床特征04急诊评估与分级05治疗策略与技术创新06典型案例分析07并发症与预防08预防与随访鼻出血概述0160%人群终生经历鼻出血，6%需医疗干预，儿童和老年人发病率较高，冬季干燥季节多发。鼻出血是急诊常见症状，占耳鼻喉科急诊的5%~10%，可能提示潜在全身疾病。01流行病学数据鼻出血可为孤立症状，也可能为全身疾病的局部表现，如血液系统疾病、心血管疾病等。及时准确诊断和治疗鼻出血对改善预后、减少并发症至关重要。02临床意义部分患者认为鼻出血无大碍，自行处理不当可能导致出血加重或延误治疗。临床医生需警惕鼻出血背后隐藏的严重疾病，避免漏诊误诊。03常见误区流行病学与临床意义解剖与病理生理02Woodruff静脉丛Woodruff静脉丛位于鼻腔外侧壁，与鼻腔后部出血有关。静脉壁薄，缺乏弹性，易因静脉压升高或黏膜炎症而破裂出血。Kiesselbach区Kiesselbach区位于鼻中隔前下部，由多条动脉分支构成，是鼻出血的常见部位。该区域血管丰富，黏膜菲薄，易受外力损伤和干燥刺激而破裂出血。蝶腭动脉分支蝶腭动脉分支供应鼻腔后部和鼻咽部，其损伤可导致严重出血。鼻腔后部手术或外伤易损伤蝶腭动脉分支，需警惕出血风险。关键解剖结构动脉性出血多因血管壁损伤，血流速度快，出血呈喷射状，颜色鲜红。静脉性出血常因静脉压升高或黏膜炎症，血流速度较慢，颜色暗红。血管破裂血友病、维生素K缺乏等凝血功能障碍疾病，可导致出血难以自止。药物如华法林、阿司匹林等影响凝血功能，增加鼻出血风险。凝血功能障碍鼻腔黏膜干燥、萎缩、炎症等病变，可使黏膜脆弱，易出血。长期使用鼻腔局部药物如鼻腔减充血剂，可导致黏膜损伤出血。黏膜病变出血机制病因学分类与临床特征03鼻骨骨折可损伤鼻腔黏膜和血管，导致出血，常伴有鼻部肿胀、疼痛。医源性损伤如鼻腔手术、鼻腔插管等操作不当，可引起鼻出血。创伤性萎缩性鼻炎导致鼻腔黏膜干燥、萎缩，血管脆性增加，易出血。真菌性鼻窦炎可引起鼻腔黏膜充血、水肿，血管扩张破裂出血。炎症性鼻腔及鼻窦良性肿瘤如鼻息肉、血管瘤等可引起鼻出血。鼻腔恶性肿瘤早期症状不明显，晚期可出现大量出血。肿瘤局部因素收缩压>180mmHg时，血压过高可导致鼻腔血管破裂出血。高血压患者需控制血压，避免情绪激动、劳累等诱因。高血压危象遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）是一种常染色体显性遗传病，患者易出现鼻出血。HHT患者需定期随访，监测病情变化，预防出血。遗传性疾病华法林、新型口服抗凝药（DOACs）等药物可影响凝血功能，增加出血风险。血友病、血小板减少症等血液系统疾病可导致凝血功能障碍，易出血。凝血障碍全身因素急诊评估与分级04ABCDE评估气道（Airway）：检查气道是否通畅，有无分泌物或血凝块阻塞。呼吸（Breathing）：观察呼吸频率、节律，有无呼吸困难。循环（Circulation）：监测血压、心率，评估循环状态。意识（Disability）：评估患者意识状态，判断有无脑损伤。暴露（Exposure）：检查患者全身情况，寻找出血原因。休克指数休克指数=心率/收缩压，正常值为0.5~0.7，>1提示失血性休克。休克指数可用于快速评估出血严重程度，指导治疗。初级评估前鼻镜检查可直接观察鼻腔前部黏膜和血管情况，发现出血点。检查时需注意鼻腔黏膜颜色、分泌物、有无肿物等。前鼻镜检查+鼻内镜检查可清晰观察鼻腔深部和鼻窦开口情况，发现隐蔽出血点。检查时需注意鼻腔后部、鼻咽部等部位，避免遗漏出血点。鼻内镜检查+凝血功能检查：包括PT、APTT、血小板计数等，评估凝血功能。血常规检查：了解有无贫血、感染等情况。实验室检查+专科检查治疗策略与技术创新05局部药物应用鼻腔局部应用止血药如肾上腺素、凝血酶等可收缩血管，促进止血。局部应用抗生素软膏可预防感染，促进黏膜愈合。前鼻孔填塞Merocel膨胀海绵填塞效果好，患者舒适度高，可减少换药痛苦。传统凡士林纱条填塞效果确切，但患者痛苦大，需注意填塞时间。内镜下电凝内镜下电凝可精准止血，减少损伤，适用于鼻腔深部出血。操作时需注意电凝功率和时间，避免过度损伤黏膜。局部处理氨甲环酸可抑制纤溶酶活性，减少出血，适用于凝血功能障碍患者。使用氨甲环酸需注意剂量和疗程，避免血栓形成。抗纤溶药物尼卡地平可降低血压，减少出血，适用于高血压患者。拉贝洛尔可同时阻断α和β受体，降压效果好，适用于心律失常患者。血压控制对于失血过多的患者，需及时输血，补充血容量，维持生命体征稳定。输血时需注意血型匹配和输血速度，避免输血反应。输血治疗全身管理DSA血管造影可明确出血血管，栓塞治疗效果确切，适用于难治性鼻出血。栓塞材料选择需根据血管大小和出血部位，避免误栓。颌内动脉结扎可减少鼻腔后部出血，适用于鼻腔后部出血患者。手术需在鼻内镜下进行，减少损伤，提高手术成功率。对于鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄等引起的鼻出血，可进行鼻腔修复手术。手术可改善鼻腔通气，减少黏膜干燥，预防出血。血管栓塞颌内动脉结扎鼻腔修复手术介入/手术治疗典型案例分析06患者，男，72岁，因反复鼻出血1个月入院，既往有房颤病史，长期服用利伐沙班。患者入院前1天再次出现大量鼻出血，伴头晕、心慌，急诊就诊。病史急诊行前鼻孔填塞，止血效果不佳，行DSA血管造影，发现颌内动脉分支出血。行颌内动脉栓塞术，术后患者未再出血，痊愈出院。新型抗凝剂如利伐沙班需谨慎使用，必要时可应用Andexanetalfa进行反转。对于难治性鼻出血，血管造影和栓塞治疗是有效的手段。诊疗路径教学点顽固性后鼻孔出血病史患者，男，14岁，因反复鼻出血6个月入院，每次出血量不多，但频繁发作。患者无其他基础疾病，家族无类似病史。确诊鼻内镜检查发现鼻咽部有一红色肿物，增强MRI提示鼻咽纤维血管瘤。确诊后行术前栓塞，减少术中出血。教学点青少年复发性鼻出血需警惕鼻咽纤维血管瘤，增强MRI是重要诊断手段。术前栓塞可减少术中出血，提高手术安全性。在鼻内镜下进行肿瘤切除，术中视野清晰，出血少，术后恢复良好。术后定期随访，未再出现鼻出血。术式青少年复发性鼻衄并发症与预防07填塞时间过长、填塞物不洁等可导致感染，引发中毒性休克综合征。预防措施包括严格无菌操作、控制填塞时间、使用抗生素等。中毒性休克综合征01长期填塞可导致鼻中隔黏膜缺血坏死，形成穿孔。预防措施包括避免过度填塞、使用保湿剂等。鼻中隔穿孔02填塞相关并发症脑梗死血管栓塞术中误栓可导致脑梗死，需严格掌握适应证和操作规范。术后需密切观察患者意识状态和肢体活动情况，及时发现脑梗死。失明颌内动脉栓塞可导致视网膜中央动脉栓塞，引起失明。术中需注意保护视网膜中央动脉，避免误栓。血管栓塞并发症预防与随访08保持室内湿度在40%~60%，可使用加湿器，减少鼻腔黏膜干燥。避免长时间处于干燥环境，如空调房间。鼻腔局部可使用生理盐水喷雾，保持黏膜湿润。避免使用刺激性药物，