




下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
留守儿童家庭情况调查问卷
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的________内
第一部分
留守儿童生活状况一、家庭生活状况:1、家庭主要收入来源:A农业
B经商
C外出打工
D其他
二、监护人情况:1、监护类别:
A、父母直接监护
B、由爷爷奶奶监护C、独立生活
D、其他2、监护人文化程度:A没上过学
B小学文化
C初中文化
D高中及以上3、监护人主要责任:A照顾日常生活
B督促辅导学习
C负责人身安全
D进行思想品德教育
E其他____________________4、对被监护人的态度:A关爱
B没办法推托
C冷淡
D其他三、你的生活环境:1、现居住卫生状况:
A比父母在家时好
B与父母在家时一样
C比父母在家时差2、生理卫生知识指导:A、有
B很少
C无
3、帮监护人干家务情况:A常做
B偶然做一些
C不做四、生活上我希望:(可多选)A、能得到学校的关怀,父母在身边关怀。
B、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐。
C、希望可以吃的更好一点,穿的更好一点。
D、希望自己照顾自己的能力越来越强。
E、希望自己的父母能赚很多钱,然后回家。
F、希望父母在外可以平安,健康。
G、希望获得自由,不被学校束缚。
H、摆脱痛苦的世界。第二部分
留守儿童心理状况
一、
性格:A开朗
B内向
C任性
D暴躁
E柔弱
F其他二、
情感沟通情况:1、父亲的文化程度:A没上过学
B小学文化
C初中文化
D高中及以上2、母亲的文化程度:A没上过学
B小学文化
C初中文化
D高中及以上3、父亲在外务工时间:A、1年以内
B、1-3年
C、3-5年
D、5年以上4、母亲在外务工时间:A、1年以内
B、1-3年
C、3-5年
D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?
A一到三个月
B三个月至半年
C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式:
A电话
B书信
C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内
B一周到一个月
C不固定
D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了?
A一个月
B近半年
C一年多
D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?
A每天
B一周以内
C一周到一个月
D无所谓11、是否想念外出打工的父母?A经常想念
B有时想念
C不想或很少想12、愿意父母出去打工吗?A愿意
B愿意,但希望常回家
C不愿意13、你有心理话最想对谁说?
A父亲
B母亲
C临时监护人
D老师
E同学
F朋友14、愿意和老师说心里话吗?A愿意
B说一点
C不愿意15、你最希望和谁住在一起?
A有
B没有
4、监护人监管孩子学习情况:
A要求严格
B有时过问
C基本不管
5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度:
A坚决反对
B放任自流
C包容支持
6、监护人参加学校家长会情况:
A积极参加
B有时参加
C不参加
7、监护人主动与老师联系情况:
A经常联系
B有时联系
C不联系
8、学校有没有举办过家庭教育知识培训?
A有
B没有
C不清楚
9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训?
A愿意
B无所谓
C不愿意
10、除学习外,你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决?
________________________________________
11、你的不良道德行为习惯主要有:
A经常有课堂违纪行为
B有抽烟等不良行为
C很少参加集体活动
D经常撒谎欺骗老师和监护人
E其它不良行为_________________
12、你的不良生活行为习惯主要是:
A懒散
B不讲卫生C爱讲脏话
D小偷小摸
E早恋F其他
二、学校教育
1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构?
A有
B没有
2、老师做家访的情况:
A随时有
B至少一学期1次
C一年或几年1次
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2016年二建《机电》真题及答案
- 安全隐患识别能力题目及答案
- 实战案例2025保安证考试试题及答案
- 制定计划2025年保安证考试试题及答案
- 跨境电商服务业
- 知识运用的保安证考试试题及答案
- 2025年保安证考试选点突破试题及答案
- 湖南省长沙市周南梅溪湖中学2025届高三第二学期期末质量抽测生物试题试卷含解析
- 保安证考试个人反思与试题及答案
- 长沙理工大学城南学院《接入网技术》2023-2024学年第二学期期末试卷
- 《工程勘察设计收费标准》(2002年修订本)
- 废旧物资回收服务实施方案
- 小学四年级综合实践活动课件.ppt
- 通用请假条Excel表格模板
- 四“借”三“有”写清楚实验过程——三下“我做了一项小实验”习作教学
- 呼吸困难完全PPT课件
- 浙江理工大学毕业论文答辩PPT模板【精品】
- 许昌城乡居民门诊慢性病申请认定表
- 抗-VEGF临床应用
- 电力施工工艺规范学习第四期(电缆排管接地装置施工)
- Piper疲乏调查量表
评论
0/150
提交评论