帕金森病诊治

帕金森病汇报人：医学生文献学习帕金森病一、概述帕金森病（Parkinson’sdisease，PD），又名震颤麻痹（paralysisagitans），是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，由英国医师詹姆士・帕金森（JamesParkinson）于1817年首先报道并系统描述。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征。我国65岁以上人群患病率为1700/10万，与欧美国家相似，患病率随年龄增加而升高，男性稍高于女性。帕金森病二、流行病学PD是第二大常见的老年神经退行性疾病，约10%～15%的患者在60岁前发病，绝大部分患者为老年人，发病率和患病率随年龄增长成倍增加。发病率：全年龄段为8～18/10万、65岁以上年龄段为50/10万、75岁以上年龄段为150/10万、85岁以上年龄段为400/10万。2005年调查数据：我国65岁以上老年人群帕金森病患病率约为1.7%，患病总人数约为199万，全球约410万。预期2030年数据：中国帕金森病患病人数将达到494万，全球约为867万，中国患者数将占到全世界总患者数的57%。随着人口老龄化加剧，PD患者增多，会给家庭和社会带来沉重负担。帕金森病三、病因与发病机制（一）病因402030401环境因素遗传因素多因素交互作用神经系统老化病因未明帕金森病三、病因与发病机制（一）病因1.遗传因素大部分PD病例是散发的，3%～5%的患者是由遗传原因引起的单基因PD，90种遗传风险变体共同解释了16%～36%的非单基因PD遗传风险。少数家族性PD患者中存在编码α-突触核蛋白（α-synuclein）的SNCA基因突变，呈常染色体显性遗传。目前已发现二十多种相关基因。早发型PD患者携带PD致病基因突变，且发病年龄越早，携带致病基因突变的概率越高。基因突变虽仅导致少数PD病例，但研究这些基因编码的蛋白功能有助于理解PD发病机制、判断疾病预后、筛选治疗、遗传咨询。帕金森病三、病因与发病机制（一）病因2.环境因素毒物：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）在人和灵长类动物中均可诱发典型的帕金森综合征。MPTP可在胶质细胞中转变为强毒性1-甲基-4-苯基-吡啶离子（MPP⁺），选择性地摄入黑质多巴胺能神经元内，通过线粒体功能通路导致多巴胺能神经元变性、丢失。某些杀虫剂、除草剂、鱼藤酮、异喹啉类化合物、重金属等也可通过类似机制引起多巴胺能神经元变性死亡。其他因素：吸烟、咖啡、非甾体抗炎药、血浆高尿酸及体力活动与PD发病风险呈负相关。帕金森病三、病因与发病机制（一）病因3.神经系统老化帕金森病主要发生于中老年人，40岁以前发病少见，提示神经系统老化与发病有关。30岁以后，黑质多巴胺能神经元、纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。神经系统老化只是帕金森病的促发因素，老年人群中患病者也只是少数。帕金森病三、病因与发病机制（一）病因4.多因素交互作用目前认为帕金森病是多因素交互作用的结果。除基因突变导致少数患者发病外，基因易感性可使患病概率增加，但不一定发病。在环境因素、神经系统老化等因素的共同作用下，通过氧化应激、线粒体功能紊乱、蛋白酶体功能障碍、炎性和/或免疫反应、钙稳态失衡、兴奋性毒性、细胞凋亡等机制导致黑质多巴胺能神经元大量变性、丢失，才会导致发病。帕金森病三、病因与发病机制（二）发病机制1.黑质-纹状体多巴胺能通路受损正常情况下，黑质多巴胺能神经元通过黑质-纹状体通路将神经递质多巴胺输送到纹状体，参与基底节的运动调节。帕金森病患者的黑质多巴胺能神经元显著变性丢失（50%以上），导致黑质-纹状体多巴胺能通路变性。纹状体多巴胺递质水平因上述通路变性而显著降低，当降至70%以上时，患者出现临床症状，且多巴胺递质降低的程度与患者的症状严重度呈正相关。帕金森病三、病因与发病机制（二）发病机制2.递质系统失衡纹状体中存在多巴胺与乙酰胆碱（ACh）两大相互拮抗的递质系统，两者之间的平衡对基底节运动功能起着重要调节作用。PD患者纹状体多巴胺水平显著降低，使得乙酰胆碱系统功能相对亢进。这种递质失衡及皮质-基底节-丘脑-皮质环路活动紊乱，与PD患者肌张力增高、动作减少等运动症状的产生密切相关。帕金森病三、病因与发病机制（二）发病机制3.高级神经活动异常的生化基础中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的多巴胺水平显著降低，是智能减退、情感障碍等高级神经活动异常的生化基础。帕金森病三、病因与发病机制（二）发病机制4.治疗原理：多巴替代治疗药物和抗胆碱能药物对帕金森病的治疗，正是基于纠正上述多巴胺与乙酰胆碱两大递质系统的失衡状况。帕金森病四、病理1.基本病变：主要有两大病理特征。神经元变性丢失：黑质致密区多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失，当出现临床症状时，黑质致密区多巴胺能神经元丢失至少50%。此外，其他部位含色素的神经元，如蓝斑、中缝核、迷走神经背核等也有明显的丢失。路易体形成：在残留的神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易体（Lewybody）。它是由胞质蛋白质所组成的玻璃样团块，其中央有致密的核心，周围有细丝状晕圈。α-突触核蛋白、泛素、热休克蛋白是形成路易小体的重要成分，对这些重要成分在帕金森病发病机制中作用的研究是目前的热点。帕金森病四、病理2.新进展学说：近年来Braak提出了帕金森病发病的六个病理阶段。认为PD的病理改变并非由中脑黑质开始，而是始于延髓

Ⅸ、Ⅹ

运动神经背核、前嗅核等结构。随着疾病的进展，病理改变自下而上发展，逐渐累及脑桥→中脑→新皮质。只有在中脑黑质多巴胺能神经元明显丢失时（即病理分期3期和4期），才会出现典型的运动症状。运动症状非运动症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态与平衡障碍感觉障碍睡眠障碍自主神经功能障碍精神和认知障碍帕金森病五、临床表现发病特征：发病年龄平均约为55岁，多见于60岁以后，40岁以前相对少见。男性略多于女性。隐匿起病，缓慢进展。帕金森病五、临床表现1.运动症状：常始于一侧上肢，逐渐累及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢。（1）静止性震颤肢体处于完全静止状态时出现4～6Hz震颤（运动起始后被抑制）。常为首发症状，静止位时出现或增强，随意运动时减轻或停止，紧张或激动时加剧，入睡后消失。典型表现是拇指与屈曲的示指间呈“搓丸样”（pill-rolling）动作。帕金森病五、临床表现1.运动症状：常始于一侧上肢，逐渐累及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢。（2）肌强直当患者处于放松体位时，屈肌与伸肌张力同时增高，四肢及颈部主要关节的被动运动缓慢。关节被动运动时始终保持阻力增高，似弯曲软铅管，称为铅管样强直（lead-piperigidity）。若患者伴有震颤，检查者感觉在均匀阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮，称为齿轮样强直（cogwheelrigidity）。帕金森病五、临床表现1.运动症状：常始于一侧上肢，逐渐累及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢。（3）运动迟缓即运动缓慢，以及在持续运动中，运动幅度或速度的下降或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停。早期以手指精细动作（如解或扣纽扣、系鞋带等动作）缓慢，逐渐发展成全面性随意运动减少、迟钝。晚期因合并肌张力增高致起床、翻身均有困难。查体可见面容呆板、双眼凝视、瞬目减少，酷似“面具脸”（maskedface）。口、咽、腭肌运动迟缓时，表现为语速变慢、语音低沉、吐字欠清。书写字体越写越小，呈现“小字征”（micrographia）。做快速重复性动作如拇指、示指对指时表现为运动速度缓慢和幅度减小帕金森病五、临床表现1.运动症状：常始于一侧上肢，逐渐累及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢。（4）姿势步态与平衡障碍疾病早期，表现为走路时患侧上肢摆臂幅度减小或消失，下肢拖曳。随病情进展，步伐逐渐变小变慢，启动、转弯时尤为明显，自坐位、卧位起立时困难。有时行走中步伐突然变小或停止，好似双脚突然粘在地上，不能动弹，称为“冻结”（freezing）现象。有时迈步后，以极小的步伐越走越快，不能及时止步，称为前冲步态（propulsion）或慌张步态（festination）

。帕金森病五、临床表现2.非运动症状：非运动症状也是十分常见和重要的临床症状，可以早于或伴随运动症状而发生。（1）感觉障碍疾病早期即可出现嗅觉减退（hyposmia）。中、晚期常有肢体麻木、疼痛。（2）睡眠障碍疾病早期即可出现，尤其以快速眼动睡眠行为障碍（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）常见。有些患者可伴有不宁腿综合征（restlesslegssyndrome，RLS）。帕金森病五、临床表现2.非运动症状：非运动症状也是十分常见和重要的临床症状，可以早于或伴随运动症状而发生。（3）自主神经功能障碍临床常见，如便秘、多汗、溢脂性皮炎（油脂面）等。吞咽活动减少可导致流涎。疾病后期也可出现性功能减退、排尿障碍或直立性低血压。（4）精神和认知障碍多达半数患者伴有抑郁，其次常伴有焦虑。患者在疾病晚期可发生认知障碍乃至痴呆，以及幻觉，其中视幻觉多见。帕金森病六、辅助检查1.实验室检查常规检查结果均无异常。少数患者中可发现基因突变。脑脊液和唾液中α-突触核蛋白、DJ-1蛋白含量增高，脑脊液中的高香草酸（HVA）含量降低。2.嗅觉测试：嗅觉测试能够发现早期患者存在嗅觉减退的情况。帕金森病六、辅助检查3.影像学检查结构影像检查，如CT、MRI检查，无特征性改变。正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）检查在疾病早期甚至临床前驱期就能显示异常，具有较高的诊断价值。以18F-FP-CIT、18F-FP-DTBZ、11C-CFT等示踪剂行多巴胺能神经元功能显像，可显示壳核多巴胺能情况。4.病理检查：在外周组织，如胃窦部和结肠黏膜、下颌下腺、皮肤等部位，可以检见α-突触核蛋白异常聚积。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（一）诊断参考国际帕金森病及运动障碍学会2015年推出的PD临床诊断新标准，结合我国实际，我国帕金森病及运动障碍学组和专委会制定了中国帕金森病临床诊断标准（2016版）。1.必备条件运动迟缓：启动或在持续运动中肢体运动幅度减小或速度缓慢。至少存在下列1项：肌强直或静止性震颤。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（一）诊断2.支持标准①患者对多巴胺能药物的治疗具有明确且显著的疗效。在初始治疗期间，患者的功能可恢复或接近正常水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：a.药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分（治疗后UPDRS-Ⅲ

评分改善超过30%）或主观描述（由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变）判断。b.存在明确且显著的开/关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（一）诊断2.支持标准②出现左旋多巴诱导的异动症。③临床查体观察到单个肢体的静止性震颤（既往或本次检查）。④以下辅助检测阳性有助于特异性鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声（＞20mm²），或心脏间碘苄胍（MIBG）闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（一）诊断3.排除标准（不应存在下列情况）①存在明确的小脑性共济失调，如小脑性步态、肢体共济失调或者小脑性眼动异常（持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视）。②出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢。③在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。④发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。⑤多巴胺受体拮抗剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征一致。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（一）诊断3.排除标准（不应存在下列情况）⑥尽管病情为中等严重程度［根据MDS统一帕金森病评定量表（MDSUnified-ParkinsonDiseaseRatingScale，MDS-UPDRS），评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分］，但患者对高剂量（不少于600mg/d）左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。⑦存在明确的皮质复合感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。⑧分子影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。⑨存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业评估医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（一）诊断4.警示征象（支持诊断其他疾病）①发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。②运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定与治疗相关。③发病后5年内出现球部功能障碍，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难（须进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食）。④发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（一）诊断4.警示征象（支持诊断其他疾病）⑤发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：a.直立性低血压，即在站起后3分钟内，收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病。b.发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁（不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁），且不是简单的功能性尿失禁（如不能及时如厕），对于男性患者来说，尿潴留必须不是由前列腺疾病引起的，且伴发勃起障碍。⑥发病后3年内由于平衡障碍导致反复（＞1次/年）跌倒。⑦发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（一）诊断4.警示征象（支持诊断其他疾病）⑧发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍（睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动睡眠行为障碍）、自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、症状性直立性低血压）、精神障碍（抑郁、焦虑、幻觉）。⑨出现其他原因不能解释的锥体束征。⑩起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观查体亦未观察到明显的侧别性。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（一）诊断5.确诊情况（1）临床确诊的帕金森病：需要具备①不存在绝对排除标准；②至少存在两条支持性标准；③没有警示征象。（2）临床很可能的帕金森病：需要具备①不存在绝对排除标准；②如果出现警示征象则需要通过支持性标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须满足至少1条支持性标准抵消；如果出现2条警示征象，必须满足至少2条支持性标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

本病须与其他原因引起的帕金森综合征鉴别。1.继发性帕金森综合征：共同特点是有明确病因可寻，如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等，相关病史是鉴别诊断的关键。继发于甲型脑炎后的帕金森综合征，目前已罕见。多种药物均可引起药物性帕金森综合征，如神经安定剂（吩噻嗪类及丁酰苯类）、利血平、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等，一般是可逆的。老年人基底节区多发性腔隙性梗死可引起血管性帕金森综合征，患者有高血压、动脉硬化及卒中史，步态障碍较明显，震颤少见，常伴锥体束征。拳击手中偶见头部外伤引起的帕金森综合征。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

本病须与其他原因引起的帕金森综合征鉴别。2.其他神经变性疾病的帕金森综合征：不少神经变性疾病具有帕金森综合征表现。这些神经变性疾病各有其特点，包括遗传性和散发性，除程度不一的帕金森样表现外，还有其他征象鉴别点。垂直性眼球凝视障碍（常见于进行性核上性麻痹）。小脑性共济失调（常见于多系统萎缩-小脑型）。早期出现且严重的痴呆和视幻觉（常见于路易体痴呆）。角膜色素环（常见于肝豆状核变性）。皮质复合感觉缺失和失用（常见于皮质基底节变性）等。此外，这些疾病所伴发的帕金森症状，常以强直、少动为主，震颤少见，对左旋多巴治疗不敏感。帕金森病七、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断

本病须与其他原因引起的帕金森综合征鉴别。3.

其他情况特发性震颤：以双上肢姿势性或动作性震颤为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤，无肌强直及运动迟缓，30%～50%的患者有家族史，在各年龄段均可发病，饮酒或服用普萘洛尔后震颤可显著减轻。抑郁症：可伴表情贫乏、言语单调、随意运动减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁药治疗有效。脑血管病：早期帕金森病症状限于一侧肢体，患者常主诉一侧肢体无力或不灵活，若无震颤，易误诊为脑血管病，仔细查体易于鉴别。帕金森病八、治疗（一）治疗原则1.综合治疗需对PD的运动症状和非运动症状进行综合治疗，治疗方式包含药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理。药物治疗为首选，且贯穿整个治疗过程，是主要治疗手段；手术治疗是药物治疗的有效补充；肉毒毒素注射是治疗局部痉挛和肌张力障碍的有效方法。现有的治疗手段（药物或手术）仅能改善症状，无法阻止病情发展或治愈疾病，因此治疗需长期管理，以实现长期获益。帕金森病八、治疗（一）治疗原则2.用药原则总体目标：有效改善症状，提高患者的工作能力和生活质量。提倡早期诊断、早期治疗，这样不仅能更好地改善症状，还可延缓疾病进展。强调个体化：依据循证医学证据，综合考虑患者的疾病特点（如以震颤为主还是以强直少动为主）来选择用药。同时，要充分考虑患者的发病年龄、就业状况、有无共病、疾病严重程度、有无认知障碍、药物可能的副作用、患者意愿以及经济承受能力等因素。避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症：坚持“剂量滴定”原则，避免产生药物急性副作用，力求以尽可能小的剂量达到满意的临床效果，以此避免或降低运动并发症（尤其是异动症）的发生率。帕金森病八、治疗（二）早期PD的药物治疗疾病一旦发生将随时间推移而渐进性加重，早期阶段进展更快，提倡早期诊断、早期治疗，可采用非药物和药物治疗，药物治疗可单药或小剂量两药联用。帕金森病八、治疗（二）早期PD的药物治疗1.首选药物原则老年前（＜65岁）且不伴智能减退患者：可选择非麦角类多巴胺受体（DR）激动剂、B型单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂（或加用维生素E）、复方左旋多巴、恩他卡朋双多巴片、金刚烷胺、抗胆碱能药，具体方案依患者情况而定。老年（≥65岁）或伴智能减退患者：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂。抗胆碱能药除非有严重震颤且明显影响日常生活能力，否则老年男性患者尽量不用。帕金森病八、治疗（二）早期PD的药物治疗2.治疗药物（1）抗胆碱能药：主要为苯海索，适用于震颤明显的年轻患者，老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。副作用有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、影响认知，严重者有幻觉、妄想。（2）金刚烷胺：对少动、强直、震颤及异动症有效。副作用有下肢网状青斑、踝部水肿、不安、意识模糊等。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。帕金森病八、治疗（二）早期PD的药物治疗2.治疗药物（3）复方左旋多巴：如多巴丝肼、卡左双多巴，是治疗PD最基本、有效的药物，对强直、少动、震颤疗效好。小剂量起始渐增剂量，餐前1小时或餐后1.5小时服药。副作用有周围性（恶心、呕吐、低血压、心律失常）和中枢性（症状波动、异动症、精神症状）两类。活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。（4）多巴胺受体（DR）激动剂：有麦角类和非麦角类，现推荐非麦角类为首选，如普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔缓释片、罗替高汀和阿扑吗啡，从小剂量开始渐增。副作用与复方左旋多巴相似，症状波动和异动症发生率低，直立性低血压和精神症状发生率高。帕金森病八、治疗（二）早期PD的药物治疗2.治疗药物（5）B型单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂：能阻止脑内多巴胺降解，代表药物有司来吉兰和雷沙吉兰。司来吉兰应早、中午服用，胃溃疡者慎用，原则上禁与5-羟色胺选择性再摄取抑制剂（SSRI）合用，与复方左旋多巴合用可增强疗效、改善症状波动，单用有轻度改善作用。（6）儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂：代表药物有恩他卡朋、托卡朋和奥匹卡朋，通过抑制左旋多巴在外周代谢增加脑内多巴胺含量，与复方左旋多巴合用可增强疗效、改善症状波动。恩他卡朋须与复方左旋多巴同服，托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3个月须严密监测肝功能。帕金森病八、治疗（三）中晚期PD的药物治疗中晚期PD尤其是晚期临床表现复杂，包含疾病进展、药物副作用及运动并发症等因素。治疗一方面要改善运动症状，另一方面需处理运动并发症和非运动症状，运动并发症（症状波动和异动症）是常见且棘手的难题。帕金森病八、治疗（三）中晚期PD的药物治疗1.症状波动的治疗：症状波动主要有两种形式。疗效减退或剂末现象：每次用药有效作用时间缩短，症状随血药浓度波动。处理方法包括增加每日服药次数、增加每次服药剂量、改用缓释剂、加用MAO-B抑制剂、加用COMT抑制剂、加用DR激动剂。“开-关”现象：症状在突然缓解（“开期”）与加重（“关期”）间波动，“开期”常伴异动症。处理方法有应用DR激动剂、持续皮下注射阿扑吗啡、左旋多巴肠凝胶灌注、脑深部电刺激（DBS）手术治疗

帕金森病八、治疗（三）中晚期PD的药物治疗2.异动症的治疗：异动症常表现为不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，累及头面部、四肢、躯干，主要有三种形式。剂峰异动症：出现在血药浓度高峰期（用药后1～2小时），与用药过量或多巴胺受体超敏有关。处理方法为适当减少复方左旋多巴单次剂量（若运动症状加重可加用DR激动剂或COMT抑制剂），加用金刚烷胺或氯氮平。双相异动症：发生于剂初和剂末。若使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂以缓解剂初异动症；加用长半衰期的DR激动剂或COMT抑制剂，可缓解剂末异动症，也可能改善剂初异动症。肌张力障碍：表现为足或小腿痛性肌痉挛，多发生于清晨服药前。处理方法为在睡前服用复方左旋多巴缓释剂或DR激动剂，或在起床前服用左旋多巴水溶剂或常释剂帕金森病八、治疗（四）非运动症状的治疗1.感觉障碍嗅觉减退：是最常见的感觉障碍，多在运动症状出现前多年发生，目前无改善措施。疼痛或麻木：中晚期患者多见。若在抗PD药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失，“关期”复现，提示与PD相关性大，可调整治疗延长“开期”；若不是这种情况，可能由其他疾病或原因引起，需选择相应治疗措施。帕金森病八、治疗（四）非运动症状的治疗2.睡眠障碍快速眼动期睡眠行为异常（RBD）：伴RBD患者首先要做好防护，发作频繁可在睡前给予氯硝西泮或褪黑素，但氯硝西泮有增加跌倒风险。失眠和睡眠片段化：是最常见睡眠障碍。先排除影响夜间睡眠的抗PD药物，若与夜间多巴胺能药物血药浓度过低有关，可加用DR激动剂、复方左旋多巴缓释片、COMT抑制剂。每次服药后出现嗜睡提示药物过量，可适当减小剂量；若不能改善，可换用另一种DA、用左旋多巴缓释片替代常释剂或尝试使用司来吉兰。白天过度嗜睡（EDS）：对顽固性EDS患者可使用精神兴奋剂莫达非尼。不宁腿综合征（RLS）：伴有RLS优先推荐DR激动剂。帕金森病八、治疗（四）非运动症状的治疗3.自主神经功能障碍便秘：可通过摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素或使用其他温和的导泻药来改善。泌尿障碍：对于尿频、尿急和急迫性尿失禁，可采用外周抗胆碱能药治疗；若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗。体位性低血压：患者应增加盐和水的摄入量，睡眠时抬高头位，可穿弹力裤。首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗，也可使用屈昔多巴和选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。帕金森病八、治疗（四）非运动症状的治疗4.精神障碍常见类型：最常见的精神及认知障碍包括抑郁和/或焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。治疗方法：首先甄别是抗PD药物诱发还是疾病本身导致。若是药物诱发，根据最易诱发的概率依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂，必要时最后减少复方左旋多巴剂量。若药物调整效果不理想，提示可能是疾病本身因素，需考虑对症用药。帕金森病八、治疗（