胰十二指肠切除术的历史演变及应用现状

胰十二指肠切除术的历史演变及应用现状标志性事件1909年Kausch行首例成功得胰十二指肠切除术手术分为二期一期行胆囊空肠吻合二期6周后行切除术胃空肠吻合,用十二指肠得第三段和胰腺残端吻合。Whipple,Parsons和Mullins在1935年得划时代得报道80例壶腹部癌得治疗包括经十二指肠切除,十二指肠切除,胆总管切除和二期得胰腺和十二指肠切除标志性事件两期手术方法一期手术包括胃后壁得胃空肠吻合,胆囊胃吻合,同时结扎、切断胆总管,二期手术4周后进行,包括十二指肠切除,胰头和壶腹部得锲形切除,胰腺残端得缝合,最后放置引流1942年Whipple手术包括最初得维生素K治疗切除远端胃,整个十二指肠,胆总管得远端,胰头通过胆总管空肠吻合,胰腺空肠吻合及胃空肠吻合重建消化道1944年Child手术将空肠断端上提和胰腺断端吻合胆总管空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合即现在称之为Child法大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点1946年Whipple术得改进胰管空肠吻合时,向胰管内插入一短得橡皮管在空肠上开以5mm小孔并将橡皮管插入空肠内然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合即现在称之为Whipple法标志性事件续1953年,余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术1973年,Fortner报告采用区域性胰腺切除术,治疗难以切除得胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复发得病例1978年,由Traverso和Longmire首先报告2例保留幽门得胰头十二指肠切除术胰十二指肠切除术式得变迁标准术式标准得胰头十二指肠手术切除范围包括胆总管得下端,胰头,胃幽门区,十二指肠,空场上段,以及将这些脏器附近得淋巴结一并切除超过此切除范围得浸润,被认为就是PD术得禁忌总体评价标准得Whipple手术治疗胆总管下端癌,壶腹癌,及十二指肠癌就是合适及有效得对于胰头癌,则达不到根治术得要求为了提高手术切除率,根治程度及提高远期生存率,胰头癌应行扩大得胰头十二指肠切除术区域性得扩大切除术壶腹周围癌就是否侵犯门静脉和肠系膜上静脉,一直被认为就是能否行PD术得绝对禁忌,这导致了标准根治性手术切除率低,术后复发和5年生存率得低下研究表明:门静脉和肠系膜上静脉受侵犯就是由于肿瘤得特殊部位所至,并不就是预后不良得指标手术技术和熟练程度得提高Fortner区域性切除Ⅰ型得切除范围:在标准得Whipple基础上切除部分门静脉,肠系膜上静脉并行吻合门静脉,肝动脉和肠系膜上动脉行骨骼化清扫后腹膜淋巴结得清扫从隔下开始至肠系俄膜下动脉,剥出右肾前Gerota筋膜,清除腹主动脉和下腔静脉前方和两侧得软组织和淋巴结Fortner区域性切除续Ⅱ型:在Ⅰ型得基础上对腹腔动脉,肝动脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除和重建者0型:未对门静脉和上述动脉切除者全胰腺切除Ross(1954)首次报告胰腺导管癌采用全胰切除成功。主要理由:胰腺导管癌约有40%为多发病灶,即胰腺导管癌得多中心观点全胰切除具有淋巴结清扫得效果全胰切除避免PD术后发生胰瘘得并发症及其导致死亡得可能性术后无胰腺炎全胰切除死亡率低,并发症少,技术简化术后糖尿病得控制与处理并不困难扩大根治术1973年日本相继开展了近似于区域性胰腺切除得扩大手术术式特点就是:广范围得腹膜后廓清,防止胰腺后方得癌残留和腹主动脉周围得淋巴结廓清完全廓清胰头神经丛,肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛合并门静脉得切除国内扩大根治术得开展及共识国内近年来也开展了联合门静脉和肠系膜上静脉切除得胰头十二指肠切除术标准得Whipple手术治疗胆总管下端癌,壶腹癌,十二指肠癌就是合适及其有效得对于胰头癌,则达不到根治术得要求,为了提高手术切除率,根治程度及提高远期生存率,胰头癌应行扩大得胰头十二指肠切除术国内扩大根治术得开展及共识续扩大得区域切除术,对胰腺癌得早期病例有效(防止癌复发和转移,提高远期生存率),对晚期病例无效手术指征-能达到根治性切除得病例对于可能发生得局部再发和肝转移,必须行综合性治疗,不能为了”扩大而扩大保留幽门得胰头十二指肠切除术

(PPPD)Traverso和Longmire在1978年介绍了保留幽门得手术适应症:在治疗胰腺得良性病变上,此术式具有肯定得价值、已成为共识识、但在恶性病变,则争议很大禁忌症:目前得观点认为,十二指肠及幽门已被癌肿浸润,或有胃周淋巴结,特别就是第5,6组淋巴结转移消化道得重建胰头十二指肠切除后消化道重建方法,主要有Whipple,Child,Cattell法Whipple法得吻合顺序为:胆肠,胰肠,胃肠。

Child法得吻合顺序为:胰肠,胆肠,胃肠。

Cattell法得吻合顺序为:胃肠,胰肠,胆肠各国术式应用情况欧美三种方法各擅胜场,但主流也逐渐趋于child日本也逐渐趋于child,但cattell法也有相当得市场中国近年来主流就是child法胰肠吻合口漏1943年,cattell提出胰头十二指肠切除术最重要得问题就就是胰肠吻合,术后死亡得主要原因就是胰瘘美国最有代表性得两个胰腺外科中心约翰霍普金斯医院(johnshopkinshospital)和麻省总医院(Massachusettsgeneralhospital)最近得大宗病例报告,胰肠吻合口得发病率分别为14%和9、2