ERCP治疗胆总管结石的护理

ERCP治疗胆管结石的护理

胆管的结构

胆管起源于肝脏，肝内的胆管汇合形成肝总管，向下延伸为胆总管。在肝总管和胆总管之间又分出胆囊管，连接胆囊。胆总管下段开口处还与胰管相通，共同开口于十二指肠乳头部。胆管的生理功能

胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。胆管结石的病因胆管结石主要原因包括胆汁淤滞、细菌感染和酯类代谢异常。肝外胆管结石的形成除以上原因外，胆道内异物，如虫卵和蛔虫的尸体亦可形成结石的核心。胆道蛔虫胆管结石分类

1、根据发病原因，分为原发性胆管结石（在胆管内形成的结石，以胆色素结石或混合性结石多见）和继发性胆管结石（胆管内结石来自于胆囊结石者，以胆固醇结石多见）。2、按部位分类①肝外胆管结石肝管分叉以下的胆管结石②肝内胆管结石肝管分叉以上的胆管结石

临床表现

胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为：阵发性上腹部疼痛，寒颤高热和黄疸三者并存（Charcot三联征）。胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，还可出现休克，中枢神经系统受抑制表现（即Reynolds五联征），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。辅助检查实验室检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高，血清胆红素升高转氨酶增高。影像学检查：B超可发现结石并明确其大小和部位，作为首先检查。CT、MRI等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等。胆管结石的治疗方法以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。

什么是ERCP？

ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP基础上可进行相关操作

EST---十二指肠乳头括约肌切开术EPBD---球囊扩张术ENBD---内镜下鼻胆引流术ERBD---内镜下胆道内支架引流术等介入治疗ERCP微创治疗的优点⑴操作简单，诊断确诊率高。⑵手术无需全麻，创伤微小，病人痛苦小。⑶治疗时间短，病人恢复快，大大缩短了患者住院时间，一般只需住院7天左右，总费用少。⑷根据病情需要可反复多次进行。

ERCP适应症1、良、恶性梗阻性黄疸。2、胆胰管结石。3、胆管狭窄。4、胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。5、胰管或胆管的组织活检。6、胆道或胆囊术后综合征，疑有胆管损伤者。7、胆胰疾病需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。

ERCP禁忌症1、有严重心、肺功能不全者。2、食道静脉曲张、狭窄和幽门梗阻。3、急、慢性胰腺炎急性发作（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）。4、呼吸道感染，估计ERCP会加重呼吸道感染者。5、对碘造影剂过敏。术前护理1、知情同意。2、心理准备。3、经济准备。4、完善各项检查。5、空腹准备（禁食6-8h）。6、其它准备（取下活动性假牙、眼镜、金属饰品等）。

术前准备1、口服润滑止痛凝胶、消泡剂。2、体位,安置口含嘴。3、低流量鼻导管吸氧。4、贴好电极板，调节好合适电流。5、监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱度。

6、术前静脉注射安定10mg、度冷丁100mg、东莨菪碱10mg。7、吲哚美辛栓肛塞。

术中护理1、必要时遵医嘱追加用药。2、避免胰管显影，避免反复插管。3、推注造影剂避免压力过大。4、发生异常及时报告医生并处理，如出血可用电凝止血，局部1:10000去甲肾上腺素冲洗，可用气囊压迫止血等。1、将十二指肠镜插入十二指肠球部-降部

2、寻找括约肌乳头

乳头的形态可呈乳头型、半球型、扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型、分叶状、沟状。。主乳头3、插管

找到乳头后，将导管选择性送入胆管或胰管。

4、造影

导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造影剂：碘克沙醇。上导丝造影

5、插入导丝，然后导入切开刀，切开乳头肌。

EST6、取出切开刀，保留导丝，插入扩张导管，行乳头水囊扩张术（EPBD)。7、取出结石1、自然排石：若切开长度大于1cm，则较小的结石会随胆汁自然排出。2、≤1.5cm结石可用取石球囊或网篮，＞1.5cm结石需要用碎石网篮，在X线屏幕监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出。

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8、引流

若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，可在术后留鼻胆管或放置塑料支架，以引流胆汁及小结石。

术后护理1、一般护理2、饮食护理3、鼻胆管护理4、并发症的观察与护理1、一般护理

①术后咽喉不适，一般无需处理，1-2d可恢复。②术后嘱患者卧床休息1d。③根据医嘱用止血、消炎、抑酸抑酶及胃黏膜保护剂等。④密切观察生命体征，倾听患者主诉，是否有剧烈腹痛、呕吐物为血性、黑大便，黄疸消退情况。

⑤心理护理。2、饮食护理①术后一般禁食24h，术后3h及次日晨监测血常规及淀粉酶。若无腹痛、恶心、呕吐、发热、淀粉酶白细胞增高及消化道出现等表现方可进流质饮食。②饮食由无脂流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质.③避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进普食。3、鼻胆管护理①妥善固定鼻胆管。②保持鼻胆管引流通畅，勿扭曲、折叠。一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。③准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液1～2天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般3～4天后可能转为黄褐色或浅黄色。④如引流量少(50~200ml/d），且色泽由淡黄色变为无色透明，则考虑导管可能置入胰管内。胆道冲洗：低压冲洗①胆汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮状物较多。②胆汁引流量突然减少。③合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、黄疸加重、白细胞计数增高时。

4、术后并发症①急性胰腺炎②急性胆管炎③消化道出血④穿孔

急性胰腺炎

1、发病率为1%-6%，临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐，血尿淀粉酶升高。与胰腺损伤，胰腺压力增高有关。2、如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑素等处理。一般在3～5天可恢复。

急性胆管炎

1、发生率为1%-3%,阻塞性黄疸尤其肝门胆管梗阻患者，发生率更高，常在72h内出现寒战、发热、黄疸加深并伴腹部胀痛等表现。2、与胆管引流不畅、过量或加压注射造影剂、逆行感染（感染胆汁中的细菌进入血循环引起菌血症、败血症）等。

消化道出血

1、发生率为0.8%-2%，常见病因有EST术后切缘出血、术中胃肠黏膜损伤、喷门黏膜撕裂，一般出血多在24h内发生，部分老年患者迟发性出血可能在48～72h内发生。2、主要表现为头晕、心悸、乏力、呕血、便血或黑便，或鼻胆管引流液中见血性液体。

穿孔

1、为ERCP最严重并发症，发生率0.5%