临床甲旁亢消融治疗要点

临床甲旁亢消融治疗要点甲状旁腺功能亢进，简称甲旁亢，是指各种原因导致甲状旁腺激素分泌过多，引起的钙磷比例失调和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。分原发性和继发性两种。原发性甲旁亢主要病因是甲状旁腺腺瘤、腺癌和甲状旁腺增生，治疗方法首选手术治疗；继发性甲旁亢主要由慢性肾衰竭引起，较原发性甲旁亢更为常见，与尿毒症骨病、心血管钙化、高死亡风险的发生密切相关，需积极治疗。现阶段的许多临床研究发现热消融对原发性及继发性甲旁亢治疗有效，具有传统治疗方法不可比拟的优势。适应证①血清甲状旁腺激素（PTH)>300pg/ml；②经超声、核素或增强CT/MRI检查发现甲状旁腺病变；③患者高龄或合并严重全身性疾病等，不能耐受手术或全身麻醉；④药物治疗效果不佳。禁忌证

①核素或增强CT/MRI显示异位甲状旁腺病变，且消融针无法探及者；②正在服用糖皮质激素；③有严重凝血障碍，或停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物未达规定天数。操作前准备

仪器准备①超声诊断仪配备高频线阵探头，并具有彩色多普勒血流显像及超声造影功能；②消融系统根据拟消融病灶大小选择适当的消融方法及针具。水冷装置可降低电极周围的组织温度，有效防止组织炭化的发生，进而可获得更大的消融范围；另外，可避免电极与组织粘连，减少患者术中疼痛程度，并避免术后感染的发生。患者准备①基本信息采集包括姓名、性别、出生日期、常住地址及联系方式等；②病史采集有无肾病及透析史；有无骨痛、皮肤瘙痒、剧烈呕吐等临床症状，并记录其严重程度；有无心、脑等重要脏器病史及治疗史；有无手术史；是否长期服药，尤其是抗凝药。③实验室检查血清PTH，血钙及血磷水平、血清四项、血常规及凝血功能。④行颈部高频超声（含超声造影）及核素扫查，必要时行颈胸部增强CT/MRI等影像学检查，确定病变甲状旁腺数目、大小及血供情况等，以及与周围血管、神经的关系。⑤术前告知。主要操作者需告知患者病情、预期采用的治疗方法与目的、治疗中可能出现的风险、术后随访方法，以及高值耗材费用等内容。医患双方应在充分告知后于知情同意书上签字确认。操作方法

患者体位去除患者颈部饰物及上衣，仰卧于治疗床之上。肩下垫软垫，颈部略后伸；多发病变编号部分患者特别是继发性甲旁亢患者，常有多个甲状旁腺同时増生。合理编号可保证治疗不遗漏；消融腺体的选择原发性甲旁亢（腺瘤、增生）多为单发病变，可对病灶一次性消融。继发性甲旁亢（尿毒症引起）常有多个腺体同时増生；増生腺体数量≤3个时，可一次性全部消融；≥4个时，可完全消融2~3个腺体，剩余腺体部分消融。原则上优先消融较大病灶或经证实的PTH优势分泌病灶；选择穿刺入路采用横切面或斜横切面扫查，保证拟消融甲状旁腺与颈部重要组织（气管、食管、颈动脉、颈静脉等）同时处于视野范围内。进针方向通常选择由颈外侧向颈中线穿刺，特殊情况可选择由颈中线向颈外侧穿刺。彩色多普勒发现明显血流信号的位置应尽量回避。建立静脉通路静脉通路可用于超声造影，亦可用于术中急救用药及补液。可使用六氟化硫微泡剂作为超声造影剂。术前造影可増强病变腺体与周围组织对比，进一步明确腺体大小及其血供情况；术中造影可用以判断腺体是否消融完全。消毒与麻醉颈部皮肤常规消毒，消毒范围上至下颌、下至两乳头连线、左右至胸锁乳突肌后缘。铺无菌洞巾后，以1％利多卡因对皮肤穿刺点、穿刺路径、拟消融甲状旁腺包膜周围进行局部麻醉。建立液体隔离带术中在甲状旁腺周围建立隔离带以保护喉返神经及周围重要组织。一般采用利多卡因与生理盐水混合液（5ml利多卡因+15ml理盐水）作为隔离液，超声引导下将隔离液注入拟消融甲状旁腺周围，使腺体与周围组织分离大于5mm。启动消融较小的病变腺体（<0.5cm）可采用单点消融；较大的病变腺体（≥0.5cm）可采用多点消融。多点消融应由深及浅、由远及近逐步消融，以避免气化区遮挡消融针。消融功率及时间根据具体设备及病灶大小不同而设定。消融过程中应密切观察声像图的实时变化，当气化区完全覆盖病灶时停止消融，或观察消融腺体回声是否改变，通常当腺体由低回声变成不均质略高回声时代表消融完全。应行术中超声造影检查，若无增强范围完全覆盖术前病灶增强范围，则表明消融完全；反之，则需对仍增强部分继续消融。安全性观察治疗中、治疗后观察出血、声音嘶哑、疼痛、吞咽困难等，如出现上述情况应及时停止治疗。疗效评估于治疗后1天、1周、1个月、3个月、6个月、12个月对下列指标随访：

①

临床症状：包括骨痛、皮肤瘙痒及其他神经精神症状等的改善情况。②

实验室检查：包括血清PTH及血钙、血磷水平。③

消融灶的超声表现：包括腺体大小、形态及血流变化等。另行超声造影判断病变有无复发。技术要点及注意事项应选择适合甲状旁腺的消融设备所有消融针需遵循一次性使用原则。消融时间过长，将增加故障及断针的发生风险，对于需要多个结节治疗的情况，必要时可以分次消融。急救准备消融过程中应密切观察患者呼吸是否通畅、神志是否清晰等。制定相关急救预案，并准备各种急救器械及药品，以便紧急情况发生时及时给予患者相应处置。消融腺体的选择本技术主要以降低血清PTH水平为目的，对増生腺体大小及数量无确切要求。为避免双侧喉返神经损伤，建议先消融一侧较大増生腺体，当消融结束后，患者声音无任何改变，观察5~10分钟，再进行另一侧増生腺体的消融，或者分两次消融。有效隔离带的保持为保证有效隔离带的存在，需在治疗中随时观察隔离带宽度并及时补充液体。并发症及其预防与处理

出血长期服用抗凝及活血药物的患者，应在治疗前停服1周以上。所有患者需在术前检查血常规、凝血功能，存在出血倾向的患者不予治疗。如出现明显出血，应立即用彩色多普勒探查出血点，并进行大功率消融止血。喉返神经及喉上神经损伤主要操作者应熟知喉返神经及喉上神经走行规律，消融前在拟消融甲状旁腺周围注射液体隔离带，将腺体与喉返神经及喉上神经分隔，并在术中保持隔离液。手术记录同前病例示范报告甲旁亢消融手术记录：患者平卧位，常规消毒铺巾后，经彩色多普勒超声引导下，避开彩色血流信号，2%利多卡因逐层浸润局部麻醉，于甲状旁腺周围注射生理盐水约▁ml隔离。随后超声引导下将▁mm微波消融针穿刺至甲状旁腺内，开机治疗，移动消融，▁w消融▁s。治疗过程中可见病灶逐渐呈高回声，高回