慢性静脉功能不全

慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全是静脉回流受损，有时引起下肢不适、水肿和皮肤改变。血栓后(静脉后)综合征是深静脉血栓形成（DVT）后有症状的慢性静脉功能不全。慢性静脉功能不全的原因是静脉高压，其通常因静脉损伤或静脉瓣功能不全所致，如在发生DVT后。诊断依赖病史、体格检查和多普勒超声检查。治疗包括压迫、伤口护理，一些罕用严重情况需要手术。预防包括充分治疗DVT和弹力袜。慢性静脉功能不全的患病率估计差异很大，反映了研究人群的差异。血栓形成后综合征可能影响高达50%的患者深静脉血栓形成(DVT)，并对生活质量产生重大影响。血栓后综合症的严重程度从轻微的腿部肿胀到使人衰弱的腿部静脉溃疡不等；20%至35%的患者会发展为中度至重度疾病。血栓后综合征在DVT较广泛的患者中更为常见，例如股总静脉和/或髂股静脉受累的患者。慢性静脉功能不全的病因下肢静脉回流依赖小腿肌群的收缩，继而推动血液从肌内（比目鱼肌）窦状隙和腓肠肌静脉进入、通过深静脉。静脉瓣引导血液由近端回流至心脏。当静脉阻塞（如，DVT）、静脉瓣功能不全或围绕静脉的肌肉收缩力下降（例如制动）减少前向的静脉血流并升高静脉压（静脉高压）时可导致慢性静脉功能不全。下肢液体潴留（如右心衰）也会导致静脉高压。长期静脉高压导致组织水肿、炎症和缺氧，引起症状。如果连接深静脉和浅表静脉的穿透支静脉瓣功能不良，静脉高压可被递送到浅表静脉。对慢性静脉功能不全来说，最常见的危险因子是深静脉血栓形成其它危险因素包括外伤高龄肥胖长时间坐着或站着妊娠特发性病例常归因于既往发生的隐匿性DVT。血栓后综合征是指发生于DVT之后的有症状的慢性静脉功能不全。DVT病人出现血栓后综合征的危险因素包括近端血栓形成、反复单侧DVT及体重指数（BMI）≥22kg/m2。年龄、女性性别以及雌激素治疗也与该综合征有关。慢性静脉功能不全的症状和体征临床表现明显的慢性静脉功能不全可能不引起任何症状，但总是引起体征；血栓形成后综合征总是有症状的。这两种疾病都应受到关注，因为它们的症状可类似于急性DVT，且两者均可导致体力活动和生活质量的实质性降低。症状包括腿部的一系列感受，如肿胀、沉重、酸胀、抽搐、疼痛、疲劳和感觉异常；这些症状随着站立或行走而加重，通过休息和抬高腿部可减轻。瘙痒可能伴随有皮肤的改变。体征的发生是循序渐进的：由无变化到静脉曲张（罕见）、水肿，到小腿及踝部的淤滞性皮炎，可伴或不伴溃疡（见表慢性静脉功能不全的临床分类）。按压腓肠肌可能有疼痛。静脉淤滞性皮炎由红斑、色素沉着、硬结、静脉扩张、脂质皮肤硬化(纤维化性皮下泛膜炎)、苔藓变和静脉淤积性溃疡组成。深色皮肤中的红斑可能难以识别。静脉淤滞性溃疡可自发形成或在受累皮肤被抓伤或受损后形成。它们通常发生在内踝的周围，浅而潮湿，可伴有恶臭（特别是护理不佳时）或疼痛。溃疡未穿透深筋膜。相反，由于周围动脉疾病所致的溃疡最终使肌腱或骨暴露。下肢水肿常为单侧的或无症状的；双侧对称性水肿更可能由系统性疾病（如心力衰竭、低白蛋白血症）或某些特殊药物（如钙通道阻滞剂）引起一般来说，除非下肢得到充分的护理，否则任何表现为慢性静脉功能不全或血栓形成后综合征的患者都有发展为更高级形式的风险。慢性静脉功能不全的诊断临床评估超声波检查除外DVT诊断通常基于病史和体格检查。根据5个症状（疼痛、抽筋、沉重感、瘙痒、感觉异常）和6个体征（水肿、色素沉着过多、硬结、静脉扩张、烧灼样充血、小腿压痛）的有无，从0（无或很轻微）至3（严重）的范围分等级进行临床记分，以此作为诊断疾病严重程度的标准(1)。在2次间隔≥6个月的访视中，记分5～14提示为轻至中度的疾病，而记分≥15提示为病情严重。下肢多普勒超声波检查有助于排除或证实DVT。不伴下肢水肿及踝臂指数降低提示为周围动脉疾病，而非慢性静脉功能不全和血栓形成后综合征。慢性静脉功能不全的治疗抬高下肢使用绷带、弹力袜和/或气动装置进行压迫局部治疗治疗产生的继发感染有些专家认为减重、规律运动和减少饮食中的钠摄入可能对双侧慢性静脉功能不全的患者有益。然而，所有的干预都可能难以施行。抬高腿至右心房水平以上可减少静脉高压和水肿，这对所有患者都适用，每日至少应做3次，每次持续时间≥30分钟。然而，大多数病人无法每日坚持该日程表。肢体压迫建议用于治疗和预防慢性静脉淤血(即水肿，静脉溃疡)的影响，并适用于所有患者。尽管关于压力袜是否预防血栓后综合症的数据不一，但它们有助于减轻深静脉血栓形成后可能出现的肿胀、疼痛和紧绷症状。最初应用弹性绷带直到水肿和溃疡消除且腿的大小稳定；然后使用已商业化的弹力袜。对于较小的静脉曲张和轻度的慢性静脉功能不全，可提供20至30毫米汞柱远端环向压力的长袜适用;30~40毫米汞柱适用于较大的静脉曲张和中重度疾病。偶尔会出现较高的压缩压力（例如，>40mmHg)可以使用，但可能无法耐受长期使用。在活动使下肢水肿恶化前，即在患者醒时就应穿上弹力袜。在踝部应使用最大的压力，并向近端逐渐减少。对这种治疗的依从性各不相同；许多患者认为长筒袜具有刺激性、限制性或在美容方面不可取；许多病人很难穿上。间歇性充气加压（IPC）应用一个泵周期性地扩张和萎陷中空的塑料绑腿。IPC提供体外的压迫，挤压血液和液体排出小腿。这可有效地治疗严重的血栓后综合征和静脉淤滞性溃疡，但可能不比单用弹力袜更有效，而且对患者而言要持续坚持不太可行。在静脉淤滞性溃疡的处理中局部伤口护理是重要的。如果正确应用涂满氧化锌的绷带，用压力绷带覆盖在外面，且每周更换一次，几乎所有的溃疡都能愈合。闭塞敷料(例如，水胶体，如氯化铝)为伤口愈合提供湿润的环境，促进新组织的生长;它们可能用于轻度到中度渗出的溃疡，但它们可能对简单的Unna包扎没有什么帮助。干敷料是吸收性的，使它们最适合较重的渗出物。药物在慢性静脉功能不全的常规治疗中不起作用，虽然许多患者已给予阿司匹林、局部的皮质类固醇治疗，水肿患者应用利尿剂或抗生素。手术（如，静脉结扎、剥离、瓣膜重建）一般也是无效的。对于所有其他措施都难以治愈的淤滞性溃疡患者，移植自体皮肤或由表皮角质形成细胞或真皮成纤维细胞产生的皮肤可能是一种选择；然而，移植物存在复发的风险，尤其是在持续静脉高压的情况下。慢性静脉功能不全的预防慢性静脉功能不全的主要预防包括发生DVT后的充分抗凝以及发生DVT或下肢静脉创伤后应用弹力袜长达2年。然而，一项对压力袜与安慰剂（即不穿压力袜或假压力袜）进行比较的随机试验的荟萃分析未能显示血栓后综合症的显着减少。生活方式改变（如，减重、有规律的运动、减少饮食中的食盐）能降低下肢静脉压从而降低其危险性。《MSD诊疗手册》:全球数百位医学专家、一个独立的同行评审编