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文档简介

医疗服务协议范本

甲方（医疗机构）：XX医院

地址：XX市XX区XX路XX号

法定代表人：XXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

乙方（患者）：XXX

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系电话：XXXXXXXXXXX

鉴于甲方是依法设立的医疗机构，乙方需要医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就医疗服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

1.甲方同意为乙方提供医疗服务，具体服务项目包括但不限于：诊断、治疗、手术、康复等。

2.乙方同意接受甲方提供的上述医疗服务，并按照甲方的要求配合治疗。

二、服务期限

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，服务期限为自乙方入院之日起至出院之日止。

2.如因乙方病情需要，经双方协商一致，可以延长服务期限。

三、费用及支付

1.甲方应根据国家规定的医疗服务收费标准及双方约定，向乙方收取相应的医疗服务费用。

2.乙方应在每次医疗服务结束后的三个工作日内支付相应的费用。

3.乙方逾期支付的，应按未支付金额的千分之五每日向甲方支付违约金。

四、双方权利与义务

1.甲方的权利与义务：

(a)甲方有权按照国家规定和本协议约定收取医疗服务费用。

(b)甲方应保证提供符合国家医疗质量标准的服务。

(c)甲方应尊重乙方的知情同意权，对治疗方案、可能的风险等进行充分告知。

(d)甲方应对乙方的个人信息保密，不得泄露。

2.乙方的权利与义务：

(a)乙方有权了解医疗服务的相关信息，包括治疗方案、费用等。

(b)乙方应按时支付医疗服务费用。

(c)乙方应如实提供个人健康信息，配合甲方的诊疗活动。

(d)乙方应遵守甲方的诊疗规定和医院规章制度。

五、医疗事故处理

1.如在医疗服务过程中发生医疗事故，双方应按照国家有关医疗事故处理的法律法规处理。

2.甲方应积极采取措施，减少乙方的损失。

3.乙方应合理提出赔偿要求，不得无理取闹。

六、保密条款

1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密和技术秘密予以保密。

2.未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露、使用或允许他人使用上述秘密。

七、违约责任

1.如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

2.违约方应支付的违约金数额，按照实际损失的百分之三十计算，但最高不超过本协议总金额的百分之五十。

八、不可抗力

1.因不可抗力导致任何一方不能履行或部分履行本协议的，该方应及时通知对方，并提供相应证明。

2.双方应根据不可抗力的影响，协商解决是否解除协议或延期履行。

九、争议解决

1.本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十、协议的变更和解除

1.本协议的任何变更和补充，须经双方协商一致，并以书面形式确认。

2.双方协商一致，可以解除本协议。

十一、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）：XX医院（盖章）

法定代表人

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