二零二五年度工伤职工后续治疗费用结算合同范本

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二零二五年度工伤职工后续治疗费用结算合同范本甲方（工伤职工）：甲方姓名：______甲方住址：______甲方联系方式：______法定代表人（如有）：______乙方（支付方）：乙方名称：______乙方地址：______乙方联系方式：______法定代表人（如有）：______一、治疗费用描述1.治疗项目与费用治疗项目1：名称为______，费用为______元。治疗项目2（如有）：名称为______，费用为______元。治疗费用应符合国家相关标准以及工伤职工的实际情况。2.费用结算标准乙方提供的治疗费用应具备相关医疗机构的证明文件，如医疗费用发票、病历等。治疗费用的结算应按照国家及地方相关政策执行，并根据工伤职工的实际治疗情况确定。乙方保证所支付的费用在正常使用条件下，自支付之日起______年内（具体时长）不出现因治疗费用问题导致的争议。二、费用结算与支付1.费用结算甲方应在每次治疗后，向乙方提供相关医疗费用证明文件，乙方应在收到证明文件后的______个工作日内进行审核。审核通过后，乙方应在______个工作日内将费用支付至甲方指定账户。2.费用支付甲方指定的账户信息为：______。乙方应在规定的时间内，将费用支付至甲方指定的账户。三、交货时间与地点1.交货时间乙方应在合同签订后的______个工作日内（具体时长）将首批费用支付至甲方指定账户。对于后续费用的支付（如有），乙方应根据甲方治疗进度需求，在接到甲方书面通知后的______个工作日内支付。2.交货地点乙方将费用支付至甲方指定的账户。四、包装与运输1.包装要求乙方无需对费用进行包装，但应确保支付过程的安全、准确。2.运输责任乙方承担将费用支付至甲方指定账户的费用和风险。在支付过程中如出现账户信息错误等情况，乙方应及时更正，并承担因此给甲方造成的损失。五、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利：有权对乙方支付的治疗费用进行审核和确认，如发现费用不符合要求，有权拒付或要求乙方重新支付。有权根据工伤职工的实际情况调整治疗费用的结算，但应按照本合同约定的程序通知乙方。义务：在合同规定的时间内接受符合规定的治疗费用，并按照合同约定支付费用。为乙方支付费用提供必要的协助，如提供医疗记录等。2.乙方权利与义务权利：在按照合同要求支付治疗费用后，有权要求甲方按照约定支付费用。如因甲方原因导致支付延迟或其他损失，有权要求甲方承担相应责任。义务：按照合同约定的时间和方式支付治疗费用。对甲方提供的与治疗费用相关的个人信息保密，不得泄露给第三方。六、费用审核与确认1.审核方式乙方在支付费用前应对费用进行自审，确保费用符合合同要求。甲方在收到费用后的______个工作日内（具体时长）进行审核，可以采用抽审或全审的方式。2.确认标准确认标准以本合同约定的治疗项目、费用标准以及国家相关标准为准。如审核不合格，甲方应在审核后______个工作日内（具体时长）通知乙方，乙方应在接到通知后的______个工作日内（具体时长）采取补救措施，如重新支付费用等。七、费用支付方式与期限1.预付费合同签订后的______个工作日内（具体时长），甲方支付给乙方合同总价的______%作为预付费，即______元（大写：______）。2.进度费（如有）根据工伤职工的治疗进度，在乙方按照甲方要求支付一定比例的费用后，甲方支付相应比例的进度费。具体支付比例和时间由双方另行书面约定。3.尾费在乙方完成所有治疗费用支付且经甲方审核合格后的______个工作日内（具体时长），甲方支付合同总价的尾费，即合同总价的______%，金额为______元（大写：______）。八、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照合同约定支付费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。如甲方无故拒付符合规定的费用，应承担因此给乙方造成的损失，包括但不限于医疗费用、时间成本等。2.乙方违约责任若乙方未按照合同约定的时间和方式支付费用，每逾期一天，应按照合同总价的______%向甲方支付违约金；逾期超过______天（具体时长），甲方有权解除合同，并要求乙方返还已支付的费用，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。如乙方支付的费用不符合合同要求，应负责重新支付符合要求的费用，并按照合同总价的______%向甲方支付违约金；如因费用支付错误给甲方造成损失，乙方应承担全部赔偿责任。九、合同变更与解除1.变更本合同的任何变更需经双方书面协商一致，并签订书面变更协议。变更协议作为本合同的组成部分，具有与本合同同等的法律效力。2.解除除本合同约定的解除条件外，经双方协商一致，可以解除本合同。若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本合同，并要求违约方承担相应的违约责任。十、不可抗力1.定义本合同所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水等）、战争、政府行为（如政策调整、禁令等）等。2.责任免除在不可抗力事件发生期间，双方应互相通知，并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行合同义务的一方不承担违约责任，但应尽力采取措施减少损失。如果不可抗力事件持续超过______天（具体时长），双方应协商解决合同的履行问题，如变更合同内容或解除合同等。十一、争议解决1.协商本合同履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。2.诉讼若协商不成，双方同意将争议提交合同签订地的人民法院进行诉讼解决。十二、保密条款1.保密内容双方应对在合同履行过程中知悉的对方治疗费用信息、个人信息以及其他机密信息（包括但不限于医疗记录、费用结算方案等）予以保密。2.保密期限保密期限自合同签订之日起至合同履行完毕后______年（具体时长）止。十三、合同生效与有效期1.生效本合同自双方代表签字（或盖章）之日起生效。2.有效期本合同有效期自生效之日起至双方权利义