良恶性胆管狭窄的诊断2025

良恶性胆管狭窄的诊断2025阻碍胆汁从肝脏向肠道的正常流动。有症状的胆管狭窄通常表现为黄疸(伴或不伴胆管炎),少数情况下可出现肝脓肿或继发性胆汁性肝硬化。2024年12月，欧洲胃肠内镜学会(ESGE)发布本指南，旨在探讨胆管狭窄(非胰腺或腹部肿块所致)的诊断。伴明显占位性病变且肿瘤富含纤维间质，导致影像学检查(如CT/MRI)ESGE推荐在进行明确诊断时，除其他检查(影像学检查和组织病理学检查)外，还应结合实验室检查。单独依赖肿瘤标志物或IgG4检测难以准确鉴别胆管狭窄良恶性，尤其在合并黄疸或胆管炎时，需结合影像学、病理学及临床特征进行综合判断。应采用MRI/MRCP而非增强CT来诊断梗阻的良恶性原因，并确定狭窄胆管狭窄的个体化治疗需以精准评估为前提，其核心在于明确病因性质(良恶性)、狭窄部位(肝门/远端)及累及范围。1.初筛阶段：结合临床表现(如黄疸、腹痛)与实验室检查(肝功能、肿2.影像学定位与定性：通过横断面成像(CT/MRI)明确狭窄解剖特征，重点解决两个关键问题：①病因鉴别：区分炎性狭窄(如胆管炎)与肿瘤性狭窄(如胆管癌);②可切除性评估：分析肿瘤浸润范围、血管侵犯及动大(31%~100%),特异性仅71%~97%,难以精准评估病变范围；ERCP(内镜逆行胰胆管造影):虽为传统“金标准”且能同步活检，但操作相关并发症风险高(胰腺炎4%~10%、穿孔0.3%~0.6%),目前已更多作为治疗性手段(如支架置入)而非单纯诊断工具。2.远端胆管狭窄推荐意见3ESGE强烈推荐将超声内镜(EUS)引导下组织获取与内镜逆行胰胆管造影(ERCP)基础上的取样相结合，作为无胰腺肿块情况下黄疸伴远端肝外胆管狭窄患者组织获取的首选诊断方法。(强烈推荐，中等质量证据)有研究报道约70%~80%的胆管狭窄为恶性病变，且影像学检出占位性病变(如胰头肿块、肝门部结节)的患者恶性风险显著高于无明确占位者。因此，早期确诊对制定个体化治疗策略至关重要。诊断技术对比：ERCP-TA:作为传统标准方法，包括经乳头刷检细胞学检查及括约肌切开后活检，但其汇总敏感度较低(刷检45%,活检48%,联合应用仅59%);EUS-TA:现已成为重要补充手段，对远端胆管狭窄(如胰胆管汇合区)的汇总敏感度可达83%,显著优于ERCP-TA。推荐意见4ESGE推荐在同一诊疗过程中联合实施EUS与ERCP,现有证据表明此方案既不会增加不良事件风险，也不影响操作有效性。(有条件推荐，证据质量非常低)因肝外胆管狭窄导致黄疸的患者可能既需要组织取样又需要胆汁引流。尽管目前尚无研究直接对比孤立性胆管狭窄患者中分次操作与同期联合操作(EUS-TA联合ERCP)的疗效差异，但可借鉴六项混合性研究(五项回顾性研究、一项随机对照试验)的结论进行推断。需注意的是，这些研究纳入的病例以胰腺占位性病变为主，其解剖特征及操作风险与胆管狭窄存在差异。推荐意见5ESGE推荐对于疑似胆管狭窄和原因不明的胆总管扩张患者，即便实验室检查结果未见异常，也应考虑行EUS检查。(条件性推荐，证据质量非常低)随着高分辨率横断面成像技术(对比增强CT、MRI及MRCP)的广泛应用，无症状性胆总管扩张(CBD直径≥7mm)伴肝功能正常的偶发检出率显著增加。此类扩张多见于老年人群、以及胆囊切除术后或长期使用麻醉性镇痛药的患者。若影像学检查未发现明确病因(如结石、肿瘤),临床常推荐行EUS评估，但关于EUS在此类病例中诊断价值的研究证据仍较为匮乏。此外，壶腹区扁平病变的评估是另一临床难点：此类病变在横断面成像及EUS检查中易被漏诊。尽管缺乏高质量文献支持，对于远端胆管狭窄不伴明确占位的患者，采用侧视内镜(如十二指肠镜)进行壶腹区直接观察与靶向活检，可能成为现有诊断流程的重要补充。3.肝门部胆管狭窄推荐意见6ESGE推荐，在技术可行的前提下，对肝门部胆管狭窄的患者，应在进行CT荧光透视引导下活检的同时完成刷检细胞学检查。(条件性推荐，证据质量较低)近期一项纳入21项观察性研究的荟萃分析表明，在ERCP术中联合应用狭窄的诊断率提升20%(95%CI:9%~31%)。此外，联合诊断的敏感性最高(66%,95%CI:63%~69%),显著优于单独刷检(40%,95%CI:37%~43%)或单独活检(52%,95%CI:49%~56%)。值得注意的是，然而，需强调的是，胆管内荧光透视引导活推荐意见7ESGE建议对于肝门部胆管狭窄患者，若ERCP相关检查(如刷检细胞学、活检)未能明确诊断，且横断面影像学提示存在可穿刺的腔外病变时，可考虑行EUS-TA。需注意的是，该率低(<1%),且在胆管狭窄病例中胆漏风险仅为2.6%,但对于肝门部病4.腔内成像推荐意见8ESGE建议在首次行ERCP时应采用标准ERCP诊断技术。对于性质未明的胆管狭窄，ESGE建议除了标准的ERCP诊断外，建议联合胆道镜引导下活检。根据临床情况、当地专业水平和资源可用性，此外，可根据临床具体情况、本地技术条件及资源可及性，选择性应用其他胆道腔内成像技术。(有条件建议，证据质量非常低)胆道镜检查中实时图像的判读有助于鉴别胆管狭窄