临床腔镜气腹压力选择及减少并发症要点

临床腔镜气腹压力选择及减少并发症要点腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已广泛应用于临床。通常在手术时需要一定的二氧化碳压力使腹腔充盈以利于术野的暴露和操作。腹腔犹如一个瘪了的气球，充气多了自然能使气球鼓得更饱满。CO2是惰性气体，溶解性强、易排放，是建立维持人工气腹的理想介质，但不见得越高流量的气腹压力就越对手术有利，或者说高气腹可能可以满足手术操作需要，但未见得利于患者的术后康复。首先得了解气腹压力对机体的影响和并发症。循环系统腹腔镜手术过程中，因气腹压力增加导致腹内压升高、膈肌抬高，压迫腹腔内大血管，使回流血液减少，内脏血管收缩导致外周阻力增加，交感神经系统兴奋等因素，可影响循环功能。

肝功能腹腔内压力升至14～15mmHg时，肝门静脉血流量明显减少，可减少35%，门静脉的低灌注可导致肝酶谱的一过性升高。

动物实验证实气腹过高能引起AST、ALT、LDH升高，说明会引起肝细胞损伤，而且CO2容易引起肝内小血管微血栓栓塞。肾功能腹腔镜手术时气腹过大会直接影响肾脏皮质血流量，释放抗利尿激素（ADH）、肾素、血清醛固酮等生物活性物质，使患者尿量减少。神经系统CO2通过腹膜及破损的血管吸收入血,形成高碳酸血症导致脑血管舒张、脑血流量增加使rScO2升高,超过10%即提示高灌注综合征,敏感性和特异性达到100%，有出现颅内高压,甚至引起神经系统并发症的风险。消化系统CO2气腹还可能影响胃肠动力、胃肠循环、胃肠激素分泌及肠道菌群。世界腹腔间隔室综合征协会推荐的AGI诊断标准中认为腹腔压力达到12～15mmHg时,胃肠道会出现组织缺血、肠道水肿及炎症因子释放等一系列病理生理变化。酸碱平衡CO2气体的吸收可使机体处于轻度的酸中毒状态，而与腹压的升高无明显关系，CO2吸收入血后主要是与血液中的H+合成碳酸，由肺进行调节，CO2吸收主要在腹膜，腹膜存在炎症时吸收较为明显，头低脚高位时更甚，因为CO2集中于膈下，而腹膜吸收能力较差。内分泌CO2气腹对内脏器官的牵拉及压迫可导致内分泌功能的紊乱，表现出应激反应。LC术后4h血浆中皮质醇浓度可达高峰，机体处于轻度的应激状态，大量CRH合成，释放ACTH，引起高皮质醇血症。交感神经兴奋，导致脑干功能和内分泌系统的紊乱。血流动力学腹内压增高可使膈肌上抬，对心肺循环产生影响，肠道微循环也容易引起微血管痉挛、白色血栓形成，造成血流动力学改变。

手术时血流缓慢容易导致下肢静脉瘀血，尤其在头低脚高位时更减少了下肢血液回流，研究显示头低脚高30°时股静脉血流速度就减少了42%，所以保持术中血流动力学的稳定也一直是手术团队最为关心的重要事项。缺血-再灌注损伤由于CO2气腹压力作用，腹腔内脏器处于低灌注状态，气腹解除后短时间内内脏血流量快速增加,容易引起组织缺血-再灌注损伤，特别是老年人肝缺血损伤会加重。国外一项体外研究证明气腹压力高于12mmHg时会造成腹腔内器官缺血-再灌注损伤。体位改变带来的影响比如头低位的机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术，不管是患者术后膈下疼痛发生时间、发生率，还是止痛药物使用情况，气腹压力10mmHg的就优于12mmHg、14mmHg的患者。临床上相信很多人都碰到过术后患者发生肩背部疼痛、皮下大量气肿、蛋蛋涨大了N倍的情况。这些主要并发症均与气腹息息相关，有研究也证实了腹内持续高压时，CO2会经腹膜入孔处漏溢入皮下。

气腹压力选择根据研究显示，腹腔镜结直肠癌手术时气腹压力在12mmHg时对患者血流动力学影响较小，患者术后苏醒也快。气腹压力在15mmHg时就会造成患者脉搏压下降、心率增快、血氧饱和度下降，不过可以通过机体生理代偿机制抵消其影响。在做腔镜胸乳入路甲状腺大部分切除术时，术中保持颈内静脉压力和CVP高于8mmHg，这样就无需顾忌气体栓塞的问题了。

腹内压（IAP）为8mmHg时，静脉栓塞发生率及严重程度要低于IAP为16mmHg的手术患者，即便IAP为10mmHg，对于有血管病变的老年人来说，血流动力学仍会发生显著变化。基于以上所说，结合平时手术经验，笔者以为将气腹压力设置在10～15mmHg范围内，基本属于安全范围。

10～12mmHg的压力既能基本满足手术操作需要，也能弱化患者术后不适，利于快速康复。在此基础上若能进一步以低气腹实施手术则更利于患者。而高气腹时则要严密监控术中指标变化了。

干预措施除此之外，我们也需要知道有哪些干预措施能有效应对气腹导致的相关问题。血流动力学检测指标和呼吸循环参数是检测患者心肺等循环系统的重要指标，术中监测必不可少，尤其是长时间、高流量的手术。加温、湿润的二氧化碳可大幅减少炎性细胞因子分泌，降低患者对疼痛的敏感度，并减少耗氧量，减轻凝血功能变化，具有积极作用。连续加压装置（SCD）可以提供连续的下肢压力梯度，从而加速静脉血流，并促进静脉排空，对预防下肢静脉血栓是有益且重要的，条件允许时应积极干预。亚硝酸乙酯能维持一氧化氮的生物活性，以保持在长时间气腹状态下的内脏非缺血状态，可能是预防腹腔内脏器缺血的措施。对于长时间、复杂腹腔镜手术，可以用低压气腹、缺血预处理、血管活性药物及钙通道阻滞剂以减轻缺血-再灌注损伤。术毕要及时并尽量排尽腹内二氧化碳，术后鼓励患者进行呼吸功能的锻炼促