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文档简介

国庆返校登记表一、基本信息登记1.学生姓名：________2.学号：________3.系别：________4.专业：________5.班级：________二、返校前健康状况a.是否有发热、咳嗽、乏力等症状？①是否有发热：________②是否有咳嗽：________③是否有乏力：________④是否有其他症状：________b.近14天内是否接触过确诊或疑似病例？①是否接触过确诊病例：________②是否接触过疑似病例：________③接触病例的时间：________④接触病例的具体情况：________c.近14天内是否去过中高风险地区？①是否去过中高风险地区：________②去过的中高风险地区：________③去中高风险地区的时间：________④在中高风险地区的停留时间：________三、返校途中情况a.乘坐交通工具：①乘坐交通工具类型：________②乘坐交通工具时间：________③乘坐交通工具地点：________④乘坐交通工具同行人员：________b.乘坐交通工具期间是否佩戴口罩？①是否佩戴口罩：________②佩戴口罩的时间：________③佩戴口罩的地点：________④佩戴口罩的注意事项：________c.返校途中是否与其他人有过近距离接触？①是否与其他人有过近距离接触：________②接触人员的身份：________③接触人员的健康状况：________④接触人员的联系方式：________四、返校后健康状况a.返校后是否出现发热、咳嗽、乏力等症状？①是否有发热：________②是否有咳嗽：________③是否有乏力：________④是否有其他症状：________b.返校后是否进行过核酸检测？①是否进行过核酸检测：________②核酸检测时间：________③核酸检测结果：________④核酸检测地点：________c.返校后是否进行过隔离？①是否进行过隔离：________②隔离时间：________③隔离地点：________④隔离期间健康状况：________五、其他事项a.是否有其他需要说明的情况？①需要说明的情况：________②情况发生的时间：________③情况发生的原因：________④情况发生的地点：________b.是否有其他需要配合的事项？①需要配合的事项：________②配合事项的时间：________③配合事项的地点：________④配合事项的注意事项：________c.是否有其他需要咨询的问题？①需要咨询的问题：________②咨询问题的原因：________③咨询问题的联系方式：______

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