成人脓毒症患者医学营养治疗指南（2025版）解读课件

成人脓毒症患者医学营养治疗指南（2025版）解读汇报人：XXX汇报时间：202X目录

CONTENTS一、指南背景与意义01二、营养风险筛查02三、早期医学营养治疗03四、肠内营养输注方式04五、中医与肠道功能维护05六、营养补充剂的使用06七、总结与展望07一、指南背景与意义01高发病率与死亡率脓毒症是感染导致的多器官功能不全，全球每年发病人数接近五千万。病死率高，严重威胁患者生命，需高度重视。代谢异常与营养风险脓毒症引起机体糖、脂肪、蛋白质代谢异常。患者营养不良风险增高，合理的医学营养治疗至关重要。指南的必要性临床对脓毒症患者医学营养治疗存在争议。制订指南有助于规范治疗流程，提高治疗质量。脓毒症的严重性专家团队与方法中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内50余位专家。按照GRADE系统标准和流程，系统性检索与证据梳理。指南的价值规范脓毒症患者医学营养治疗，启发后续研究方向。提高治疗质量，改善患者临床结局及生存质量。推荐意见形成针对营养风险筛查、早期医学营养治疗等关键问题。形成14个问题、14条推荐意见，完善治疗流程。指南制定过程二、营养风险筛查02优化治疗方案脓毒症患者营养不良风险高，筛查利于优化营养治疗方案。推荐进行营养风险筛查（强推荐，低把握度证据）。个体化精准评估应结合患者实际情况，进行个体精准化、全流程、动态的营养风险筛查。筛查工具如mNUTRIC、NRS2002在临床中使用普遍，但缺乏对脓毒症患者的循证医学证据支持。超声技术的应用超声技术可测量肌肉厚度、横截面积，筛查营养状态。为营养风险筛查提供更准确的依据。筛查的重要性常用筛查工具mNUTRIC、NRS2002等筛查工具在临床中应用广泛。使用时需明确评分标准，确保测量与计算的准确性。筛查时机与频率筛查主要用于患者入ICU时，指导是否启动早期医学营养治疗。应进行全流程、动态的评估，根据患者病情变化及时调整。特殊情况处理对于存在特殊病情的患者，如合并其他疾病或并发症，需综合考虑。在筛查过程中，应密切关注患者的整体状况，避免单一指标的局限性。筛查工具与实施三、早期医学营养治疗0301对于脓毒性休克患者，建议在无喂养禁忌且血流动力学相对稳定前提下，早期（72小时内）启动滋养型肠内营养治疗。推荐意见为弱推荐，低把握度证据。早期启动的时机02血流动力学相对稳定，如血压稳定（平均动脉压≥65mmHg），组织灌注良好（血乳酸<2mmol/L）。排除喂养禁忌，如休克未控制、上消化道活动性出血等。启动前的评估03实施早期肠内营养需密切监测腹部及全身并发症。若出现异常，应考虑减少或停止肠内营养，尤其对于存在腹腔感染等腹部疾病的患者。治疗过程中的监测肠内营养治疗早期启动的适应证对于存在口服或肠内喂养禁忌的严重营养不良患者，应早期开展肠外营养。渐进性达到能量和蛋白质的供给目标（目标同肠内营养），而不是无医学营养治疗。启动时机与剂量若能开展早期肠内营养，应优先在72小时内尽早开展。若患者存在禁忌但尚无营养不良或高营养风险时，可考虑在第4~7天开展肠外营养，并渐进式实现能量和蛋白质达标。特殊情况处理对于去甲肾上腺素剂量在0.3~0.5μg·kg^-1·min^-1的患者，需根据腹腔的实时监测评估是否可开展肠内营养。若剂量>0.5μg·kg^-1·min^-1，则建议延迟肠内营养。肠外营养治疗对于无营养不良风险、血流动力学相对稳定的脓毒症患者，建议在启动医学营养治疗的早期（7天内）予以低能量干预。推荐意见为弱推荐，低把握度证据。适用人群与时机低能量干预建议控制在目标能量的70%以内。若有营养不良风险，建议3~4天内逐步达到目标能量。能量控制目标目标能量采用25~30kcal·kg^-1或使用间接能量测定（IC）测得静息能量代谢（REE）。根据患者的具体情况选择合适的方法计算目标能量。能量计算方法低能量干预01对于脓毒症患者，推荐早期（72小时内）蛋白质供给量为0.6~1.2g·kg^-1·d^-1。推荐意见为弱推荐，低把握度证据。早期供给量02根据患者的耐受性和病情变化，调整蛋白质的供给方式和剂量。在治疗过程中，应密切监测患者的营养状况和各项指标。供给方式与调整03对于存在特殊病情的患者，如合并其他疾病或并发症，需综合考虑。在蛋白质供给过程中，应密切关注患者的整体状况，避免单一指标的局限性。特殊情况处理蛋白质供给四、肠内营养输注方式04适用人群建议喂养不耐受风险高或有高误吸风险的脓毒症患者，尤其是在早期进行肠内营养治疗时，可选择连续输注方式。当患者胃肠道功能逐渐恢复，并能够耐受肠内营养时，可将输注方式改为间歇输注或间断顿服。持续性输注的实施连续输注时应在实施过程中进行肠内营养耐受性评估，根据胃肠道耐受情况做相应的调整。尽量避免持续24小时输注（建议持续输注16~18小时，晚间可中断6~8小时）。间歇性输注的实施肠内营养治疗期间，若患者出现胃肠道不耐受的情况，建议暂停或降低输注速度。待胃肠道功能逐渐改善后，再逐渐增加输注速度。持续性输注与间歇性输注五、中医与肠道功能维护05推荐意见与依据建议在常规治疗的基础上使用中医治疗措施（包括针灸、大黄或芒硝、成方方剂）来维护脓毒症患者胃肠道功能。推荐意见为强推荐，低把握度证据。实施建议对于存在胃肠功能障碍风险或已出现胃肠功能障碍的脓毒症患者，在有条件实施的情况下，建议在中医专科指导和配合下，将中医治疗措施作为联合干预手段。在使用过程中，应严密监测患者的胃肠道功能及营养耐受状况，并根据患者病情的变化及时调整方案。特殊情况处理采用针灸治疗时，应注意患者凝血状况及针灸部位有无感染等情况。使用中药方剂时，应根据患者胃肠道耐受状况选择不同给药方式。中医措施的应用监测指标与方法应密切监测患者的胃肠道功能，包括胃肠蠕动、消化吸收功能等。可采用超声、胃肠动力监测等方法，及时发现胃肠功能障碍。评估时机与频率在治疗过程中，应定期对患者的胃肠道功能进行评估。根据患者的具体情况，调整评估的频率和方法。特殊情况处理对于出现严重胃肠功能障碍的患者，应及时调整治疗方案。在必要时，可请相关专科会诊，共同制定治疗方案。肠道功能监测与评估六、营养补充剂的使用06建议以维持血浆维生素C、维生素B1正常水平为目标补充维生素。推荐意见为弱推荐，低把握度证据。维生素C与维生素B1对于有监测条件的医疗机构，建议在监测血浆维生素C、维生素B1水平的基础上予以补充。对于没有监测条件的医疗机构，可以常规每日补充维生素C（1~2g/d）及维生素B1（100mg/d）。补充方法与监测是否需要将患者的血浆维生素水平补充至正常水平之上，有待进一步研究。在补充过程中，应密切关注患者的反应和耐受性。特殊情况处理目前的研究证据不足以支持或反对脓毒症患者补充其他维生素（如维生素A、E、D、B12）作为辅助治疗。推荐意见为无倾向性推荐，低把握度证据。其他维生素对于有监测条件的医疗机构，可以在监测血浆维生素水平基础上予以补充。对于没有监测条件的医疗机构，可以按照世界卫生组织每日推荐的剂量进行常规补充。补充建议对于大剂量维生素的补充，则有待进一步研究提供循证依据。在补充过程中，应密切关注患者的反应和耐受性。特殊情况处理维生素补充对于能耐受肠内营养的脓毒症患者，可考虑补充益生菌、合生元或益生元。推荐意见为弱推荐，低把握度证据。推荐意见与依据脓毒症患者在进行肠内营养时推荐补充益生菌、合生元或益生元。但急性胰腺炎等具有菌群异位相关感染高风险的脓毒症患者，则不适宜补充。补充方法与监测益生元仅指一种可引起胃肠道菌群结构和（或）活性的特定变化，从而对宿主健康产生益处的选择性发酵成分。合生元仅指一种由活的微生物和宿主微生物选择性利用的底物组成、能够对宿主产生健康益处的混合物。特殊情况处理益生菌、合生元与益生元研究现状与推荐意见当前研究证据不足以支持或反对在脓毒症患者中补充谷氨酰胺。推荐意见为无倾向性推荐，极低把握度证据。特殊情况处理对于脓毒症合并肾功能不全的患者，不建议补充谷氨酰胺。在补充过程中，应密切关注患者的肾功能和代谢状况。谷氨酰胺补充对于脓毒症患者，推荐补充ω‑3脂肪酸。推荐意见为弱推荐，低把握度证据。推荐意见与依据鱼油中富含的ω‑3脂肪酸作为药理营养素，在成人围手术期患者及ICU重症患者中应用广泛。结合目前大多数专家的建议及指南推荐，ω‑3脂肪酸的建议剂量为0.10~0.20g·kg^-1。补充方法与监测在补充过程中，应密切关注患者的反应和耐受性。对于存在特殊病情的患者，如合并其他疾病或并发症，需综合考虑。特殊情况处理ω‑3脂肪酸补充推荐意见与依据为了防止微量元素缺乏，维持微量元素代谢，建议在肠外营养中添加含硒的复合制剂。推荐意见为弱推荐，极低把握度证据。基于硒等微量元素缺乏所导致的不良后果，为维持微量元素底物代谢，建议在肠外营养中添加含硒的复合制剂。建议剂量为60~70μg/d。补充方法与监测在补充过程中，应密切关注患者的反应和耐受性。对于存在特殊病情的患者，如合并其他疾病或并发症，需综合考虑。特殊情况处理硒补充不推荐脓毒症患者常规使用PPI以预防胃肠道应激性溃疡。推荐意见为弱推荐，极低把握度证据。推荐意见与依据若患者已经启动肠内营养，一般不推荐使用PPI。但在某些特殊情况下，如进行机械通气的重症脓毒症患者，且评估在48小时内无法启动肠内营养，可考虑使用。特殊情况处理质子泵抑制剂（PPI）使用七、总结与展望07随着医学技术的发展，不断更新和完善指南。为医护人员提供最新的诊断和治疗信息，推动脓毒症患者医学营养治疗的进步。持续更新与完善本指南针对脓毒症患者医学营养治疗中的关键问题作出了相应的推荐意见。有助于规范脓毒症患者医学营养治疗流程，提高治疗质量。规范化治疗的重要性应加强指南的宣传和推广，提高医护人员对脓毒症患者医学营养治疗的认识和管理水平。促进指南在临床实践中的广泛应用，改善患者预后。推广与应用指南的临床应用价值建立多学科协作模式，共同管理脓毒症患者。协调各专科的治疗方案，确保患者的整体健康。协作模式的建立多学科协作需贯穿脓毒症患者医学营养治疗的整个过程。从诊断到治疗，再到出院后随访，各学科需密切配合。协作的长期性加强各学科之间的沟通与协调。及时调整治疗方案，提高治疗效果。协作中的沟通与协调多学科协作的重要性探索新的治疗方法，如新型营养补充剂、个性化营养治疗方案等。为脓毒症患者医学营养治疗提供更多的选择。新治疗方法的探索加强对脓毒症患