临床三甲医院护理部工作制度

护理部工作制度11.管理制度 1.1护理部工作制度 1.2护士质量管理制度 21.3请示报告制度 1.4护士岗位管理制度 41.5护士管理规定 1.6护理人员准入制度 81.7未注册护士（实习护生）管理制度 91.8护理人员分层管理制度 1.9责任护士考核与晋级指导原则 1.10护士人力资源动态调配方案 1.11紧急状态下护理人力资源调配预案 1.12护士绩效考核制度 1.13护理人员奖惩制度 1.14护理人员请假制度 1.15护理例会制度 201.16护士长值班查房制度 211.17护理管理督查制度 221.18抢救及特殊事件报告及处理制度 231.19护理重点部门和重点护理环节管理制度 241.20护理会诊制度 251.21护理查房制度 261.22护理疑难病例讨论制度 281.23病区医疗文件管理制度 291.24新技术、新业务准入制度 301.25科室护理工作的修订规定 311.26护理工作多部门协调机制 322.质量与安全 2.1护理质量控制制度 3322.2护理质量可追溯管理制度 342.3护理安全管理制度 362.4分级护理制度 372.5交接班制度 402.6早会制度 422.7排班制度 432.8查对制度 442.9患者身份识别制度 452.10住院患者身份识别腕带管理规定 462.11执行医嘱制度 472.12医嘱处理系统用户（护士）管理规定 482.13各项护理操作前告知制度 492.14巡视制度 502.15输血安全管理制度 512.16输液安全管理制度 532.17导管安全管理制度 542.18危重患者抢救及报告制度 552.19危重病人护理安全管理制度 562.20危重患者病情评估制度 572.21围手术期护理评估制度 582.22手术患者交接制度 592.23患者转运管理制度 602.24临床路径与单病种护理质量控制制度 622.25接收“危急值报告”规定 632.26病房药品管理制度 642.27毒、麻、精神类药品使用管理制度 672.28抢救药品、物品管理制度 682.29病房管理制度 702.30病室规范要求 712.31病区安全管理制度 7232.32病室内医疗仪器设备及病房设施的安全使用 732.33财产物资管理制度 802.34无菌物品保管及使用规定 812.35设备、仪器管理制度 822.36医用冰箱管理制度 832.37治疗室工作制度 842.38换药室工作制度 852.39消毒隔离制度 862.40紫外线消毒规范 892.41患者出入院护理 902.42探视陪伴制度 922.43保护性约束制度 942.44患者膳食管理制度 952.45健康教育制度 962.46工休座谈会制度 982.47护患沟通制度 992.48病区检验标本管理制度 3.护理文件书写规范 3.1电子体温单记录规范 3.2护理记录书写规范 3.3护理记录首页书写规范 3.4手术室护理记录书写规范 3.5执行医嘱书写规范 3.6病室报告书写规范 3.7护理电子病历管理规定 4.护理不良事件管理 4.1护理不良事件及安全隐患报告管理制度 1114.2护理差错（事故）预防及报告制度 4.3护理不良事件主动报告报告制度及激励机制 4.4用药错误的防范措施 44.5压疮风险评估与报告制度 4.6难免压疮申报管理制度 4.7压疮的防范措施 4.8患者跌倒（坠床）预防及报告制度 4.9患者管路滑脱预防及报告制度 4.10患者意外伤害预防及报告制度 4.11防范“烫伤”安全管理措施 4.12护理投诉管理制度 4.13医疗护理纠纷或事故处理程序 4.14纠纷病历的管理 4.15护理安全教育、管理制度 5.护理人员执业防护 5.1标准预防原则 5.2护理人员职业防护制度 5.3医疗锐器伤的防护措施 5.4发生医疗锐器伤的应急处理 5.5艾滋病（AIDS）防护管理 5.6化疗防护工作规范 5.7接触消毒液的防护原则 6.特殊科室工作制度 6.1门诊护理工作制度 6.2输液室工作制度 6.3急诊抢救室护理工作制度 6.4急诊预检分诊工作制度 6.5重症监护室护理工作制度 6.6新生儿重症监护室护理工作制度 6.7产房护理工作制度 6.8手术室护理工作制度 6.9手术室查对制度 6.10消毒供应中心护理工作制度 56.11血液透析室工作制度 6.12介入导管室护理工作制度 6.13消化内镜室护理工作制度 7.护理教育管理 7.1护理教育管理制度 7.2新护士岗前培训制度 7.3轮转护士岗前及培训制度 7.4护理人员在职继续教育与培训制度 7.5护理人员分层次培训制度 7.6护理管理人员培训制度 7.7专科护士培训管理制度 7.8临床护理带教工作制度 7.9护理科研管理制度 7.10特殊专业科室护士培训制度 7.11护理人员三基三严培训制度 7.12护理人员考试、考核制度 8.各级护理管理人员职责 8.1护理部主任职责 8.2护理部副主任职责（主管临床护理） 8.3护理部副主任职责（主管护理教学科研） 1678.4护理部干事职责 8.5科护士长职责 8.6护士长职责 8.7手术室护士长职责 8.8消毒供应中心护士长职责 8.9急诊科护士长职责 8.10门诊护士长职责 9.各级技术职称人员职责 9.1主任(副主任)护师职责 9.2主管护师职责 69.3护师职责 9.4护士职责 10.各层次护士的任职资格、能力要求和岗位职责 10.1N1层级护士 10.2N2层级护士 10.3N3层级护士 10.4N4层级护士 11.各类护理人员岗位职责 11.1病房医嘱护士职责 11.2病房治疗班护士职责 11.3病房责任护士职责 11.4中午班护士职责 11.5上夜班护士职责 11.6下夜班护士职责 11.7助夜护士职责 11.8手术室护士职责 11.9麻醉护士职责 11.10急诊抢救室护士职责 11.11门急诊输液室护士职责 11.12重症监护室护士职责 11.13产房护士职责 11.14门诊护士职责 11.15消毒供应中心护士职责 11.16血液透析室护士职责 11.17消化内镜护士职责 11.18介入导管室护士职责 20011.19医学影像科护士职责 20111.20高压氧室护士职责 20212.各级护理人员考核标准 20312.1护理部主任（副主任）考核标准 203712.2科护士长考核标准 20412.3护士长考核标准 20512.4护理部干事考核标准 20612.5责任护士工作质量考核标准 20712.6病房护理人员考核标准 20812.7主管护师的考核标准 20912.8护师考核标准 21012.9护士考核标准 21111.管理制度护理部工作制度四、深入科室了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。对突发事件、危重患者的护理、抢救工作进行指导与协调。督促、检查、评价全院日常化护理质量及五、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。关心护士的思想、工作和生活，协助解决实际问题，充分调动积极六、制定在职人员培训计划，实施护理人员教育与业务技术训练考核，提高护2护理质量管理制度3请示报告制度一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技4护士岗位管理制度为加强医院护士科学管理，促进护理队伍的稳定与健康发展，扎实推进医院护（一）按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置（二）护理岗位分为护理管理岗位，临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务（一）建立临床护理岗位护士分级进阶管理制度，根据护士的学历、职称、工作5（二）遵循公平、公正、公开的原则，坚持按岗聘用、竞聘上岗，建立健全护士9、门（急）诊应当根据门诊治疗量及急诊室工作量等（四）根据不同专科特点及护理工作量实行弹性排班，动态调整，兼顾临床需（一）建立并完善护士培训制度。制定以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的护理人员培训计划，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，以适应临6（二）建立护理管理岗位人员培训制度。按照规定要求参加管理岗位培训，包括护理管理知识、护士长领导艺术、沟通技巧、法律法规、护理质量管理、护理安（一）完善绩效考核制度，制定护理绩效考核方案，根据护理工作业绩、工作年限、职称、护理工作量等进行考核，体现个人工作的绩效水平和差别，提升护士（二）建立护理人员考试、考核制度。根据每年的教育培训项目，定期组织理论及技能操作考核：每年组织理论考试2次或以上，包括护理三基理论、专科理论知识，护理技能操作则采取每月抽考的形式。考核结果记入个人技术档案，与护士（三）考试考核成为护士的收入分配、奖励、评优评先、职称评聘和职务晋升与绩效考核结构挂钩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，形成有（三）严格执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，提高（五）护士职称晋升与临床工资紧密结合，向高风险、工作量大、技术难度大（六）聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇和参加继续教育权利，做7护士管理规定二、未经护士执业注册者，未依照规定办理执业地点变更手续不得独立从事护三、护士在执业活动中必须遵守职业道德和医疗护理工作的规定及技术规范，四、护士在执业中应正确执行医嘱，观察病人身心状态，对病人进行科学的管理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救。医生不在场时，护士应当采取力所能六、遇自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重危害人民群众生八、各能级护士有接受继续教育权利，必须参加相应层级的护理继续教育培训十、护士同工同酬，获取国家及医院提供薪酬，社会保险，享受福利待遇以及十一、护士执业中若违反医疗护理规定制度，技术规定及劳动纪律，由医院相8护理人员准入制度二、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护四、本院护士执业注册必须是在本市注册。外院转入医院护士须及时办理变更五、特殊科室护理岗位（如急诊、重症监护病房等等）需接受专门培训合格后六、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格9未注册护士（实习护生）管理制度一、严格执行《中华人民共和国护士条例》的规定，没有取得护士执业资格的三、各科室认真落实未注册护士（实习护生）临床带教计划，注重培养爱心观护理人员分层管理制度一、为深入开展优质护理服务，提高护理质量。根据护士的学历、职称、工二、按照不同的层次级别赋予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。做到人尽其才，才尽其用，按职取酬，充分发挥不同层次护士的作用，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，体现护士自身价值，增强护士的工作责任感，三、分层管理与护士包病人的责任制整体护理和连续性的排班模式相结合，以保证责任制护理的延续、完整无缝隙。满足患者分级护理、基础护理和专科护理的四、护理部每年实施晋级考核聘任。可从低一层人员中选拔优秀者承担高一层五、护理部定期组织多种形式的护士分层管理在职培训，提高不同层次护士的理论基础和专业技能。促进了护士知识技能的不断更新和人才梯队的成长，实现医责任护士考核与晋级指导原则士分层管理实施方案》进行了修改，进一步细化和统一各层级护士的考核和晋级标>3年（三）各层级护士晋级聘任首先应全年考勤达标并通过晋级层级的理论考试和（四）全年考勤达到要求：全年出勤率≥95%的护士有晋级资格。如一年2731、实行分层级操作考试，包括基础操作和专科操作，确定N1、N2、N3、N4各护士人力资源动态调配方案护理部每日根据各病区病人数和护理工作量以及病区的加床情况，实行对全院护士动态管理，弹性排班，保证应急调度及时到位，充分利用人力资源，保障护理各科室遇到病人增加、危重病人增加、或其他特殊情况等，护士长应及时合理调度科内人员，弹性排班，若本科室人员仍无法满足需求，可与护理部联系，启动护士长（外出支援人员当月奖金依然放在该科室，具体由护士长根据天数进行二级紧急状态下护理人力资源调配预案为及时有效配合医院在紧急特殊状态下保证医疗抢救任务的顺利进行，预防、控制应对各种突发公共卫生事件、保障人民身体健康，维护社会稳定，结合医院实2、及时做好突发事件中应急抢救过程各种信首先调派医院“应急护理小分队成员”增援；内科系统由心内科、消化内科、外科系统由普外科、泌尿外科、胸心外科、神经外科、肿瘤外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科互调人员；急诊系统由应急护理小（一）紧急情况下，无论抽到哪个科室的人员，均需积极配合医院的统一安排，（二）应急小分队成员必须24小时保持通讯畅通，遇到紧急护士绩效考核制度队品牌文化，促进护理工作可持续发展，医院遵循“维护社会、患者、员工三者利益“的方针，坚持“公正、公平、公开、诚信为本”的理念。开展护士绩效考核工护理人员奖惩制度（三）服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评；护理部或院方（二）违反劳动纪律，值班时脱岗或未经允许擅离职守；使用病区计算机或打印（三）伪造医疗护理记录且情节严重，或私自将病历记录的信息透露给他人，造护理人员请假制度五、临时因病不能上夜班者，当日下午交假条。在岗临时发病者立即与护士长联系请假，在身体允许情况下要坚守工作岗位，六、凡节假日、周末及夜班因病因事需要请假者，必须经护士长批准，一律按一、每年召开1-2次全院护理工作会议，对照工作计划，总结已完成工作，部二、每季度召开护理质量安全管理委员会会议，分析护理质量、护理缺陷，研三、护理部每月召开一次全院护士长会议，通报、分析质量，讲评每月质控情五、护士长每月召开一次护士会议，传达各级会议精神，通报、分析质量，讲四、护理部每周召开一次科务会，部署全院性护理工作和行政工作。每周召开护士长值班查房制度三、夜班查房要认真履行工作职责，严格要求，不徇私情，真正查出问题、发劳动纪律、病室规范、急救药品、仪器完好率、危重患者护理、患者安全、护理操五、负责协调解决夜班遇到的紧急问题。如遇重大或特殊事件，需在第一时间到现场指挥、协调，协助处理、解决问题。并上报护理部主任。如值班时发生了重六、夜班查房如实记录检查发现的问题，同时告诉当事人，指导工作。于次日七、护理部每日核查夜查房记录，对于夜间的护理质量及时反馈给各科室护士难、危重、大手术患者的护理落实情况，了解患者及家属对护理工作的评价；对发二、科护士长（督导）负责本片区内的护理巡查工作，了解指导病区护理工作和病区管理；掌握疑难、危重、大手术患者的护理落实情况，解决疑难问题；做好三、护士长每日进行重点时段护理巡查；掌握病区危重患者病情、抢救、特护情况，并对护士工作进行指导；检查病区管理情况和护理落实情况；检查值班护士岗位职责落实及遵守规章制度情况；组织并协调科室之间的护理工作；及时纠正发抢救及特殊事件报告及处理制度关部门及院领导报告，使医院领导掌握情况，协调各方面工作，更好地组织力量进（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后护理重点部门和重点环节护理环节管理制度一、重点部门指急诊科、重症监护室、手术室、消毒供应中心、产房、血液净（一）重点环节：患者交接安全、正确识别患者身份、药品管理、用药安全、（四）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特三、护理部每月对重点部门督查、重点护理环节抽查，及时反馈并提出整改意护理会诊制度一、凡遇疑难病例，本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会四、护理会诊工作应由专科护士或护士长选派有经验、能满足会诊需求的护士护理查房制度（一）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质护理疑难病例讨论制度三、每次讨论会前，负责科的责任护士应将主要病情、治疗经过等有关材料加四、开会时由护士长或责任护士主持，负责介绍及解答有关病情、护理诊断、病区医疗文件管理制度八、长期医嘱中各种医嘱（指输液及贵重药品的注射等）有具体时间要求的，每次执行要签字，并将执行本保存在病历中或由病区保管一年（若一年内有异议或新技术、新业务准入制度凡是近期在国内护理领域具有发展趋势的新项目。在院内尚未开展过的项目和一、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，二、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式上报护理部及相科室护理工作的修订规定一、在《护理工作手册》中未涉及到的科室特殊的护理工作制度或工作规范，科室可以根据临床特点，补充制定科室护理文件，原则上不能与护理工作手册相矛三、护理部对科室制定的护理工作制度或工作规范进行审核，在内容及文字写四、对本科室运行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善时，也需经过护护理工作多部门协调机制建立护理工作多部门协调机制，目的旨在协调、调整质量管理部门之间、护理质量管理部门与各科室之间及各科室之间的关系，使之分工合作，权责清晰，相互护理工作多部门协调工作由护理部具体牵头，各质量管理职能部门，各临床医2.质量与安全护理质量控制制度一、医院成立护理质量管理委员会，建立三级质量管理体系，由护士长—科护士长（督导）—护理部三级质量管理组织构成，对护理工作的环节质量和终末质量二、在病区护士长领导下成立一级护理质控组，每月对本病区各项护理质量进行自查；护士长每周确定重点检查内容，通过检查发现质量问题并记录，定期进行三、在科护士长（督导）领导下成立二级护理质控组，制定检查内容和标准，每月对所属病区各项护理质量进行检查，科护士长（督导）负责对检查结果进行汇四、在护理部主任领导下成立三级护理质控组，每月负责全院各护理单元各项七、护理质量管理委员会每季度至少召开一次质量分析会，对检查中发现的重护理质量可追溯管理制度量控制。所有相关护理质量控制检查，均以医院护理管理制度及质量考核标准相关三、建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每季度定期对护做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和效五、各质控小组在护理质量安全管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题及时反馈，督促科室护理工作的不断改六、各科室针对存在问题，及时组织讨论、分析原因，制定切实可行的整改措七、采取非惩罚性上报制度，鼓励各科及时上报各项不良护理事件。在分析的基础上，进行原因分析和统计学处理，寻找出导致护理缺陷发生的高危因素，实行八、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价，并将质量考核信息护理质量检查的科室，年终质控评分加3分，以上检查在加分同时，提出的存在问（1）护理质控小组每月对照检查标准对科室护理质量进行打分，护理部汇总审3、护理质量综合评价成绩纳入各科室综合目标管理，与绩效考核奖惩和护士长护理安全管理制度二、护理部建立完善的护理安全管理体系，确保全院护理安全监控、改进及实三、制定各项护理安全管理制度，负责组织全院护士的护理安全教育及培训，四、建立以科室为护理安全管理单元。将工作中的五、各病区护士长对发生的护理不良事件充分的调查核实并进行根源分析，提六、护理部负责组织检查和评价全院日常护理安全质量工作，对存在的安全问题进行反馈，督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行分级护理制度阴、床单位协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背六、根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、交接班制度二、交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜四、在接班护士未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交（三）特殊检查、治疗：交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当（四）护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效（五）物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，如毒麻药、（六）床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意七、早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一早会制度一、早会应保证质量，简明扼要，在不影响病人治疗护理的前提下进行。早会三、由夜班护士和值班医生报告病房病人情况，并重点交待夜间急危重病人情排班制度二、保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不三、公平公正，保证护理人员休息。在满足临床护理工作的基础上，尽量满足一、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清二、每天上午医嘱处理后要总核对当日医嘱，下一班查对上一班医嘱，每周由三、在抢救时或手术中执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方二、清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状四、对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多患者身份识别制度一、住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴二、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的三、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的四、对于无名氏患者，暂时用“无名氏”替代姓名，如遇同时有多名无名氏患腕带、病历记录、抢救记录及处方等姓名处的信息应保持一致。患者转科或手术等住院患者身份识别腕带管理规定一、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患二、住院处在办理患者入院手续时，为患者打印身份识别腕带，告知患者应与三、身份识别腕带信息包括患者姓名、条码、住院号、年龄、入院日期、药物四、病房护士接待新患者时，核对腕带上打印的信息与患者本人身份准确无误六、一人一腕带唯一对应是保障正确识别患者身份最重要条件，故所发腕带应七、若遇到患者身份识别腕带丢失、条码不能正常扫描、严重损坏等情况，病房护士提出“腕带补发”申请，护士长审核并确认，住院处接到腕带补发申请后给执行医嘱制度医嘱执行单包括：长期输液执行单、长期注射执行单、长期口服药执行单和长期处六、毒麻药使用时，在医嘱执行单上双人签字，如遇护士单独值班，请医生核七、对于皮试医嘱，护士在临时医嘱执行单上双签字，证明双人核对后执行并八、手术室护士在执行医嘱后，在临时医嘱单的相应医嘱条目上签字、注明给十一、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时或手术中除外。严禁执行电话医嘱。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述十二、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱处理系统用户（护士）管理规定三、每个操作员均有自己的用户名和密码，登录系统后计算机会记录下每个人四、护士长决定病房护士对医嘱处理系统的使用权限。医嘱系统管理员只接受护士长的申请。医嘱系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通用五、操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。因口令失密而六、操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户各项护理操作前告知制度二、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告三、通过口头解释或图片形式告诉患者和（或）家属该项护理操作的流程、注四、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令巡视制度对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用，并加强对六、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急输血安全管理制度一、确定输血后，持输血申请单和写好标签的试管，两名注册护士严格核对患者姓名、床号、年龄、性别、住院号、血型、诊断及试管上科室、床号、姓名、住（一）必须由操作护士和核对者双人持患者病历、交叉配血报告单、血袋到床五、输血前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，六、连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用0.9%生理盐水将输血管路七、输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血十、如发生输血反应，应按照“患者发生输血反应时的应急程序”进行相应处二、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、导管安全管理制度二、各导管要标识明显、妥善固定、保持通畅、严格交接、定期更换，重要导危重患者抢救及报告制度一、值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察二、遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，四、原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，需两人核对，经医危重病人护理安全管理制度三、随时床旁巡视，观察病人病情。发现病情变化应及时通知医生应给予相应五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效地防范措施，防止差错八、掌握病人的病情和治疗护理方案，包括病人的姓名、年龄、诊断、手术时十、采取相应措施保证病人的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发十一、熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时危重患者病情评估制度（一）特级护理病人应实施24小时持续监测，并每小时责（二）对于病情突然变化或有病重、病危通知医嘱的病人应遵医嘱严格执行生（一）为防范与减少危重患者压疮的发生，对于新入院的特级护理病人，责任护士要在2小时之内，依据Branden评估表进行首次评估，并填写相关报表。每日（二）普通病房的危重病人应依据Branden评估表进行首次评估并记录，实施（一）为确保危重患者的各种管路安全，对于烦躁的病人，责任护士要根据嘱托医嘱对病人采取保护性约束，向家属告知保护性约束的原因、方法，并请家属签字，对于约束的病人，责任护士要经常观察（二）对于神志清楚的危重病人要进行ADL量表评估，并根据评估分值对患者（三）对于病情加重烦躁或躁动的病人要进行病人坠床等风险因素的评估，采（四）危重病人外出进行检查或转运前评估，责任护士要充分评估病人的情况围手术期护理评估制度法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作4、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术手术患者交接制度一、为保证手术患者交接安全，减少差错和隐患，病房或急诊与手术室之间要二、患者离开病房或急诊之前，护士评估患者意识状态、皮肤完整性、药物过敏史、留置管路、禁食、术区皮肤准备情况，帮助患者摘除首饰、发卡和义齿，完成术前准备；准备带入手术室的病历、影像资料、药物、导尿包等物品，特殊情况三、患者手术完毕，离开手术室之前，手术室护士评估患者生命体征、意识状态、皮肤完整性、镇痛方式、留置管路等情况，备齐带回病房的物品和药物，特殊患者转运管理制度二、急诊患者入院由医生、护士负责护送。转运前由急诊科护士记录患者生命三、危重患者的转运，根据病情需要携带所需的仪器和药物，途中发生病情变四、护送人员到达转运科室后，与病区护士进行床旁交接并记录三、危重患者在检查前责任护士评估患者病情，确定是否可以转运，如异常立六、检查结束后由护送人员陪同患者返回病房，责任护士观察病情，行特殊检三、责任护士将患者病情、转科时间等通知转入科室，转入科室根据患者病情三、危重患者转运前责任护士填写患者转科交接记录单，根据病情备好急救物四、患者转运至相关科室后，护送人员与转入科室护士共同交接；病情（包括临床路径与单病种护理质量控制制度六、三级质控网络定期质量评价，针对存在问题与缺陷进行总结分析，修订评接收“危急值报告”规定三、立即将危急值报告内容通知主管医生或值班医生，若均不在，应通知二线病房药品管理制度一、根据专科疾病特点和需要，确定基数药品种类，包括口服药、注射药、外三、设有专用清点本，每日清点记录并有签名，检查药品数量和质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并重新请领补四、病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取五、基数药使用后要及时补充，保证使用。患者剩余用药（如出院患者遗留的六、无外包装的口服药，从领取时日起在病房口服药瓶中保存最长半年时间，一、基数药品分类存放在药柜中保存，药柜保持清洁、整齐、干燥。药品按有浓度、剂量，要求字迹清晰、标识明显。凡药品名称不清、过期、破损、变色、混三、内服药（包括口服片剂、胶囊、丸剂、散剂、溶液、酊剂和合剂等）和注十一、抢救药放在抢救车内，每日清点记录并有签名，用后补齐，便于紧急时一、易氧化和需避光的药物应放在阴凉处避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝二、胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间，在未被污染的情况下使三、胰岛素开启后可在室温下（不超过25℃)存放。若存放于冰箱冷藏室，需一、病房医嘱护士每日登录护士工作系统，进入“医嘱处理”→“核对医嘱”二、给药时严格三查八对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对四、注射及静脉药物应在抽好的注射器上注明患者姓名、床号、药物名称、剂五、用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报六、做好用药知识的健康宣教。患者应知道药物名称，作用及注意事项，掌握毒、麻、精神类药品使用管理制度二、毒麻药存放于专柜中，专人管理，钥匙随身携带。专柜外左上角粘贴“高四、毒麻药应使用原包装盒或在现用的硬盒盖正面中央位置粘贴黑标签，注明五、设有专用毒麻药登记本，交接时必须双方当面清点并签全名，每次交接之六、医生开具医嘱和毒麻药专用处方，护士见医嘱后给患者使用，使用后保留使用护士签字。若整支剂量未全部使用，应清晰记录余量数值和余药处理方式，使八、医嘱护士持医生处方及空安瓿到药房请领，补充基数后在毒麻药清点本上八、设有专用清点本，每日清点抢救药品和抢救物品数量、有效期及包装完好一、各科室根据本科抢救车使用频率情况，可以使用贴封条（统一使用标签）六、抢救车一旦开启使用后，应由专人重新清点、补充抢救物品、药品后再封七、护士长定期对抢救车封闭、检查和清点情况进行抽查，发现问题及时整改病房管理制度二、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、七、定期对患者进行健康宣教，定期召开工休座谈会，个别走访患者及家属，九、护士长协助科主任做好病房财产和仪器设备的保管，指派专人管理，建立病室规范要求二、病室床单位无多余杂物，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无八、治疗室、处置室、换药室、库房及杂用室物品按要求放置，做到干净、整病区安全管理制度病室内医疗仪器设备及病房设施的安全使用【可能出现的问题】漏电、损坏，出现误【可能出现的问题】漏电、流速过快或阻滞引一、微波炉电源插座单独使用，不得与其他电器共用同一个接线板。定期检查四、加热食品时禁用密闭式器皿，加热时间要适当，以防引起烧焦、爆炸。禁二、助燃：禁止任何人在病区内吸烟及使用打火机，需要用明火时，应关闭氧一、水温适宜(45℃~50℃)，将盖拧紧，检查是否漏水。二、避免玻璃刺伤：婴幼儿、年老体弱、躁动、昏迷、精神异常的患者不易测三、预防汞中毒：如患者需测口温，应向患者讲明注意事项。如不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可多使一、漏电：发现电动床电源及插座出现故障要及时维修，移动病床时要拔除电二、推轮椅下坡时，工作人员在下方，患者在上方，并嘱患者抓紧扶手，保证一、计算机室为临床配备医嘱系统的所有硬件设备，设备只能在病房内使用，三、未经许可，不得修改、删除工作站计算机中的预装软件。不能自行安装其四、所有与主机外接设施如显示器、键盘、鼠标、打印机等在开六、所有上机人员要爱护设备，勿野蛮操作。非本病房工作人员，未经许可不七、所有工作站机器不得处理与工作无关的事情。不能利用计算机进行娱乐活财产物资管理制度一、各科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定期清点，防止霉烂、五、各种仪器、设备需要报废时，应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能无菌物品保管及使用规定一、无菌物品应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。无菌物品包装完整，（二）无菌持物钳、无菌盘为4小时。（三）外用无菌液体未被污染情况下开启后24小时内有效。（五）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明启用日期、时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。设备、仪器管理制度二、仪器设备指定专人负责管理，每日清点，每周核对，每年与有关科室核对四、仪器设备负责管理人员应了解相应医疗器械的性能和保养方法，严格遵守操作规程，用后及时清洗、消毒。初次使用者须经护士长同意，并在带教老师的指五、重要仪器、特殊抢救仪器，如临时起搏器、呼吸机、除颤仪等，要保持清六、维修部门需定期对使用中的仪器设备进行检查维修、保养、消毒，保持性医用冰箱管理制度一、冰箱要设专人管理，每周由治疗室护士负责冰箱的清洁除霜。保持适当温二、冰箱内药物、药剂等用物要分类，放置有序，药品标签清楚，定期进行清治疗室工作制度换药室工作制度二、换药无菌物品均需保持无菌，并注明有效日期，无菌溶液定期检查，无过五、遇特殊感染伤口换药后，要彻底消毒换药室，污染敷料放入双层黄色垃圾消毒隔离制度一、护理人员进行无菌操作必须严格执行无菌操作规程。洗手、戴好帽子、口（一）病室各房间应每日定时通风。晨晚间护理采用湿式扫床，一床一湿套；禁止放在地面、楼道的扶手上等。隔离患者用过的被服单独放入双层黄塑料袋并注（一）采集血标本时，实行一人一针一止血带，使用过的棉签、棉球按医疗废物处理，以免污染环境。用过的止血带用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30m（三）血压计、听诊器、手电筒每周清洁消毒1次。血压计袖带若被污染应在清洁的基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。听（五）氧气湿化瓶、吸引瓶及麻醉机的螺旋管等用后在清洁的基础上使用（六）呼吸囊用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，球囊内有可疑污染时应拆开浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。金属气管套管、舌钳、开口器、压舌板（七）痰盂、弯盘每天用500mg/L含氯消毒液浸泡30min处理（十）墩布要有标记，按规定在不同区域内使用。用后消毒、洗净、悬挂晾干（一）隔离患者有条件时住单间或相对独立区域，病室内或病室门口要备隔离（二）废弃的注射器针头、输液（血）器针头、各种穿刺针、采血针、玻片、（三）使用后的输液（血）器管道、注射器、尿袋、一次性引流袋、引流管、一次性吸痰管、手套、肛袋、窥具、敷料、绷带、棉球、棉签、纱条、压舌板等，（四）特殊感染性物品：如：气性坏疽、绿脓、破伤风、艾滋病等患者用过的废弃物，放入双层黄色垃圾袋后结扎开口处，袋外标注“隔离”二字，统一回收处九、各种内镜使用后必须认真清洗，彻底消毒，对特殊感染患者应固定内镜，紫外线消毒规范四、紫外线灯使用过程中，应保持灯管表面清洁，每周用酒精棉擦拭患者出入院护理二、患者持就诊卡、门诊病历、押金及生活必需品到住院处办理入院手续。就一、病房接到接收新（转入）患者通知后，根据患者病情需要准备好床单位。二、值班护士主动热情迎接新（转入）患者并做自我介绍，核对患者身份、佩三、病情轻的患者嘱其休息，将随身携带物品妥善放置；病情重的患者协助安五、从手术室直接转入的患者，值班护士应了解患者手术名称、麻醉方式及术七、责任护士为患者测量生命体征，完成新患者的入院评估，风险评估、八、带领患者熟悉病室环境及讲解病房管理制度，耐心解答患者及家属提出的十一、通知主管医生接收新（转入）患者。根据患者需要通知配膳员为患者订六、家属办理出院手续后，护士帮助患者整理物品，剪掉腕带后恭送患者离开二、主管护士见到转出医嘱后，通知责任护士，将患者所有病历按转出要求书三、转出前，责任护士认真评估患者，书写转科患者交接记录或使用《转科患四、协助患者和家属整理物品，将患者送至新病房。危重患者需由医生和护士五、转入新病房后，与新病房护士逐项交接药品、物品，患者皮肤、输液、引四、做好终末消毒工作，加强病室通风。如遇传染患者，严格按照传染病消毒探视陪伴制度如家属多，可轮流探视。如有特殊危重患者，所住病房限制探视人数，探视人员须二、医生查房及治疗时间为上午8：00-10：30，无特殊情况不接二、凡患者病情需要陪伴的，需经病房主管医生及护士长共同协商同意，发给（二）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在病室或楼道内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮食物，不得自带行军床、躺椅等。（四）陪伴人员不能随意调节患者使用的各种医疗仪器和设备，不得翻阅患者（八）陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪二、对患者实施保护性约束时，应向患者和（或）家属讲清保护性约束的必要通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患患者膳食管理制度一、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开具或更改膳食医嘱后，护士二、开饭前协助卧床患者如厕、洗手，安排舒适卧位，备好床上饭桌，并保持五、住院患者须订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，护士应对患者及六、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的健康教育制度为患者和家属提供健康教育，有助于患者更好地参与治疗和护理，有助于患者一、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件随时进行具二、集体讲解：确定主题。门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深三、文字宣传：利用宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通四、座谈会：在患者病情允许的情况下，护理人员组织患者对主题进行讨论并六、视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患一、住院患者健康教育内容主要包括：①医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪护制度、膳食制度等；②病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、预防跌倒知识、呼叫器的使用等；③相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，围手术期宣教，疼痛管理、康复技术指导、安全二、门诊患者健康教育内容主要包括：①一般性卫生知识；②生活方式方面的工休座谈会制度护患沟通制度一、护理人员具备良好心理素质，用健康的情绪去感染患者。学会运用沟通技二、护患沟通的内容：以尊重患者的人格，保护患者隐私为前提，了解患者的心理，思想动态，对疾病的认识，对医院及护理人员的期望等等。护理人员以主动及指导合作模式，指导患者饮食、活动、各种医技检查的注意事项、各项治疗的配合及自我保健、用药目的及注意事项、避免术后并发症、功能锻炼及部分相关医院4、每月召开一次工休座谈会，听取患者及家属意病区检验标本管理制度一、各病区要重视检验标本的采集、保管和送检，避免采错、污染、丢失等情二、采集标本应严格按照检验项目的要求，包括容器、采集时间、采集量、采四、尿液、粪便、痰液等标本，在医护人员指导下，患者掌握正确的方法后方五、在采集送检的过程中，抗凝标本应轻摇，防止标本溶血、稀释、凝固等影十、检验标本若出现严重意外情况，并且影响较大者，科内组织讨论，并作为3.护理文件书写规范电子体温单记录规范40℃之间。手术、请假、拒测、不在的只录名称不录时间，除自动以蓝虚线与上次体温相连，不必连接下6、若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”(1)遇转床、转科时，转入科室应在体温录入页面上的科室、床号栏内录入转入科室、及转床号后，体温单、临床护理记录单会按时间自动生成一条转床或转科的(2)遇转床、转科时，体温单、临床护理记录单的信息栏上显示原来的科室、床8、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路引流情况等。可在系护理记录书写规范5、手术患者记录：患者返回病室时间，麻醉方式，手术名称，神志情况，生8、抢救记录：详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与医疗记录一致，因抢救未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小三、转科记录：记录急诊、病房、重症监护室、产房、新生儿室之间的转科患者交接记录，主要包括患者一般状况、皮肤、管路、治疗、用药等护理重点措施。护理记录首页书写规范一、护士应在患者入院后24小时内完成护理评估，填写科别、姓名、床号、病案号、入院日期及时间、入院方式、患者生命体征、患饮食指导、体位与活动指导、疾病知识指导、相关检查指导、用药知识指导、出院手续、饮食指导、休息与活动、专科疾病后康复、管道护理、出院带药、手术室护理记录书写规范二、手术物品清点核对清晰、准确，有签字。在手术前、关闭体腔前和关闭体四、患者病情记录全面，包括生命体征、手术名称、入室时间、手术体位、麻执行医嘱书写规范五、各种皮试结果应填写在皮试药物的右边括号及阴性符号用黑水笔，阳性符整组医嘱后签名，执行护士栏内已签名的，执行护士应在医师签名后以分母形式重七、在同一时间内有数条医嘱均由同一护士处理的，签名者只需在第一条及最八、处理转科、迁床医嘱，应更改体温单及长期、临时医嘱单上的床号，转科九、因抢救急危患者需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，双方确认无误后执行，并保留用过的空安瓿。于抢救结束后，提醒医师即刻据实补记在医嘱单上，由病室报告书写规范4、空一行书写，新入院、转入患者姓名、床号，入院原4、全部顶格书写。仅危重患者报告内容时，护理电子病历管理规定(四)护理电子病历打印纸与病史打印纸相同，纸张的反面不允许打印。电子病历打印后，其电子签名处必须有录入者本人亲笔签名以再次确认为有效。若电子签4.护理不良事件管理一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，促进从中学习和吸三、发生护理不良事件和安全隐患，科室需填写相应的报告表，一式两份，一四、科室设立“护理不良事件和安全隐患报告”登记，保存科室存档材料，要一、发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避二、当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、时内上交书面报告。严重护理差错或事故应在事件发生后及时电话上报护理部，24器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。对疑似输液、药物引起不理后果，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医务科保管四、差错或事故发生后，护士长要组织科内护理人员进行讨论，分析出现差错五、根据差错或事故的情节及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理六、发生差错、事故的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后发现将按七、护理部定期组织差错分析会，提出安全预警和防范措施，不断改进护理工护理不良事件主动报告制度及激励机制是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个（二）书面报告：护理人员登陆护理信息平台，填写护理不良事件相关电子报1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照用药错误的防范措施疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药五、严格执行交接班制度，特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药压疮风险评估与报告制度一、发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小二、经评估患者属于压疮高危人群，应按要求填写“皮肤压疮危险因素评估和难免压疮申报管理制度条件。必备条件为（1）Bradenp评分≤12分2）各种原因致病人强迫体位/被偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等。其他条件含病人年龄≥70岁、血清蛋白<3疮申报表》一式两份，经会诊老师核查后在《难免压疮申报表》上签字认定。若病人系有争议、疑难以及特殊病例，片区负责人会诊后根据需要确定是否提请医三、跟踪处理：对认定为难免压疮的病例，科室应进行动态评估，必要时再压疮的防范措施一、对高危人群及时做好Braden评分小于18分者建立压疮危险因素评估记录(五)改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增患者跌倒（坠床）预防及报告制度一、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）危三、及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积（一）本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体（二）值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“意外伤害事件报告单六、患者转科时“住院病人跌倒的危险评估和预防记录”交接到新科室继续记七、发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予患者管路滑脱预防及报告制度一、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和PICC导管等管路的脱落。二、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑三、对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑四、护理人员应制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并五、加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并记好护理记录，根据情（一）立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降小时内电话报告护理部，48小时内上传护理信息平台由护理部审核七、发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃患者意外伤害预防及报告制度二、护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，确定患者三、对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒家属患者可能存在自杀隐患。四、对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措报告护理部，48小时内上传护理信息平台由护理部审核。发生严重意外事七、发生患者意外事件的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃防范“烫伤”安全管理措施护理投诉管理制度一、因服务态度、服务质量及自身原因或技术问题而发生的护理工作缺陷，引二、护士长、护理部主任认真倾听投诉者意见，耐心做好解释工作，尽力帮助三、护理部和科室设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析四、护士长、护理部主任接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，科内应认六、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理医疗护理纠纷或事故处理程序二、科室应与患者加强沟通，积极协调解决纠纷，无效情况下应向院内医患关纠纷病历的管理发生纠纷的病历，医院应按国家有关规定进行管理。护理人员应了解有关规定医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明。死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其他代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定（一）患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向（三）特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接（一）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录相关内容一、各类护理人员每年必须接受护理安全相关内容的教育及培训，从思想上重二、护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开展必须遵守相三、各级护理管理人员应深入了解一线护理人员的工作状况，及时发现、消除护理工作中的不安全隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象及行为，要及时四、护理管理部门要及时将科室存在的质量安全问题进行反馈，督促整改，并五、各级护理管理人员对护理工作环境及护理用具，深入考察及论证，从患者安全角度出发，为不断完善环境建设、更新护理用具提出建议，为护患提供安全的5.护理人员执业防护标准预防原则均可能含有感染性因子的原则。针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医1、接触隔离：预防通过直接或间接接触而传播的疾病。痢疾、甲肝、轮状病毒喷嚏、近距离讲话、某些医疗操作如支气管镜检查、吸引、使用通气设备等传播。因其颗粒直径大，传播距离近，许多细菌性疾病可通过微粒传播如B型流感杆菌、（3）一旦接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被污染的物品后应当立（4）医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等护理人员职业防护制度一、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规范和护理工作制度，避免发生职业暴露。二、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，三、以下情况应戴手套，脱去手套后需认真洗手。（三）清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。四、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应穿隔离衣、戴眼罩、面罩、穿鞋套等，防止污染。五、在护理传染性疾病的患者时，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离和防护措施，必要时采取双向防护。六、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传七、及时处理被污染的医疗用品和仪器设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。八、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。九、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。医疗锐器伤的防护措施一、加强对临床护理人员教育，对医疗锐器刺伤的认识及重视，掌握预防医疗（一）及时将用过的针头与注射器分离；若针头带有血液或体液，连同注射器（二）针头、安瓿等锐器应放入固定的坚硬的锐器盒内，禁止将针头遗弃在不发生医疗锐器伤的应急处理一、护理人员如不慎被HBV、HCV、HIV等传染性疾病污染的尖锐物体划伤刺破（2）HCV暴露后,于暴露后即刻、2周、8周、12阳性者需检测HCV-RNA证实。艾滋病（AIDS）防护管理二、进行可能接触患者血液、体液的护理和治疗工作时，必须戴手套。接触被患者血液、体液污染的器具或物体表面时，也必须戴手套。接触每一个患者后要更五、在进行可能出现血液或体液飞溅的操作时，要戴口罩、眼罩或面罩，避免口、鼻、眼粘膜接触污染的血液或体液。当可能有大面积飞溅时，还应穿具有防渗七、使用后的空针、针头、输液器等物品应单独存放在密闭、不易刺破的容器化疗防护工作规范（一）护理人员到化疗科室工作要进行岗前教育，并定期接受防护知识培训，（二）接触化疗药物及做相关处理时，必须做好个人防护，如：穿防护服或使（一）配化疗药需穿隔离衣，戴护目镜，双层手套（内层聚乙烯手套、外层乳（二）掰安瓿时用纱布包裹防止药液外溅，溶粉剂时，溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的（三）使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的3（六）在配置化疗药、输入化疗药物时，如药液接触皮肤或溅到眼内应立即用（三）配置化疗药后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛垃圾袋容（二）撒在桌面或地面的药液，及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治（三）加强宣教，患者的呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有遗撒应及时接触消毒液的防护原则一、使用化学消毒剂时，应穿戴好手套、防护衣和口罩，口罩和手套要定时更四、遵守医院或部门的剧毒、有害物质的保管规定，集中存放，容器密闭，并6.特殊科室工作制度门诊护理工作制度一、门诊护理人员在门诊部主任、护士长领导下进行工作。选派高年资护士，三、做好开诊前的准备工作，科学有序地安排患者就诊，确保患者安全，维持四、认真做好患者的预检分诊工作，对传染患者要按病种分类，安排至传染病六、严格执行消毒隔离制度，物品及医疗器械按规定消毒、灭菌，防止交叉感九、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护输液室工作制度五、加强巡视，严密观察病情及病人的用药反应，如出现输液并发症，应立即处理并报告医生。考虑输液反应者，应将残留液及输液器一同封存送检。病情恶化急诊抢救室护理工作制度二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不四、每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到帐物相符、七、每次抢救病员完毕，要做现场评论和初步总结，并做好患者及其家属的安急诊预检分诊工作制度一、急诊预检分诊工作应由具有护士资格证书和急诊工作经验的护士或护师承三、对执行公务受伤的执法人员、公安干警、武警官兵、军人、见义勇为者，判定病员的病种后转到相应诊室。如病情复杂，难以立即确定科别的，由分诊护士指定专科医生处理，实行首诊负责制。对可疑传染病员，按传染病有关制度汇报及五、分诊人员应冷静机动灵活，善于统筹安排，分清病员的轻重缓急及就诊程七、如在短时间内接诊较多类似病症且有相同病史，怀疑有突发公共卫生事件重症监护室护理工作制度三、严格限制进出ICU人员数，非本室工作人员未经允许不得入内。工作人员五、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护八、护士的工作地点就在患者床旁，除工作需要离开患者外，护士不许离开患九、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。各种仪十、遇有严重感染、传染、免疫力低下等患者应与其他患者隔离，或安置在单新生儿重症监护室护理工作制度二、工作人员进入监护室必须按规定着装，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换三、保持室内整洁、安静，温度、湿度适宜，注意通风，避免噪声，选择合适四、各种抢救用品、仪器设备和药品定位放置，标记明显，每班清点，检查补五、使用保温箱及蓝光箱前后应检查仪器的性能完好情况，内面每天用清水擦七、加强巡视，严密观察病情，认真书写护理记录单，协助医生做好治疗和抢九、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。各类物品应按规定及时清洁、消毒，工作人员检查接触患者须用消毒液洗手。遇有特殊感染、免疫力低下等患儿应产房护理工作制度三、检查产妇前后要洗手，接产和手术助产按外科常规洗手，严格遵守无菌操四、严密观察产程，严格遵守各产程的处理常规和助产技术规范，发现异常情五、及时描绘产程图，严格做好产程分娩记录及妇幼卫生信息录入。产程图、分娩记录由接生人员及时准确填写，遇有抢救情况，必须在抢救结束6小时内，医七、产妇分娩后在产房观察2小时，观察情况要记录，如无异常，护送产妇回交给母亲看过新生儿，称体重，量身长，盖脚印及母亲的手指印，做好新生儿手标九、执行交接班制度，助产人员做到床边交接班，对胎心、产程进展及高危因十、所有的用品、药品和设备做到专人保管，并定期检查，补充更换和完善。严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病的产妇，应在隔离产房接生，所用的器械用品立即装入收纳箱做好传染病记号密闭运送消毒供应中心处理。物品表面十一、与产妇签好胎盘知情同意书，严格按要求处置胎盘，并与后勤人员做好手术室护理工作制度一、凡进入手术室工作人员，必须遵守手术室各项规章制度，更换手术专用的衣、帽、口罩、鞋，按规定着装。呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情二、进入手术室参观、见习，二人以内的须经手术室护士长同意；三人以上的须经医务部、护理部批准，提前联系。未经允许不得私自携带任何物品入手术室。三、手术室工作区域划分明确、流程清晰。环境保持安静、严肃，不得大声喧哗、不得谈论与手术无关的事、不得随意进入其他手术间。正确执行无菌技术及有四、手术间物品摆放整齐规范，定位放置、标识明确，未经护士长同意不得随意搬动或私自增减。各种仪器、设备管理规范，精密仪器设专人保管，定期保养。五、保证手术室环境安全，严禁吸烟、严禁携带易燃、易爆等危险品及各种动物入内。每位护理人员了解灭火器和消防栓的放置位置，掌握灭火器和消防栓的使六、负责保存和送检手术采集的标本。手术采取的标本，应同病理科严格交接七、夜间及节假日应有专人值班，做好安全保卫工作，并随时进行各项紧急手八、耗材库房、物品必须专人负责，请领物品及时登记，做到班班交接。库房十、定期征求患者、医生的意见；根据医生、患者反映情况及时质量改进，督手术室查对制度一、手术前接病员时应根据手术通知单、病历资料、患者腕带、患者一起查对患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位。术二、到手术室后，摆体位时手术医师、巡回护士、麻醉师应再次查对病员的科别、姓名、床号、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位及配血报告、三、查无菌包内灭菌标志，手术器械是否齐全。器械护士与巡回护士共同清点四、术中切除或者留取的标本应与病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年五、认真填写手术护理记录单，术前清点、关闭体腔前清点、关闭体腔后清点消毒供应中心护理工作制度血液透析室工作制度三、工作人员严格遵守各项规章制度及各项操作规程，坚守工作岗位，严禁擅四、熟练掌握机器的性能、使用及消毒方法，进修人员未经考核不得单独操作六、每月对透析用水、置换液、浓缩液及出入透析器的透析液进行污染菌量的七、工作期间，严禁在血液透析室会客、谈笑、看书报刊杂志，透析期间禁止十、血液透析室清洁消毒：地面及物品每日用消毒液擦拭两次，室内每日用紫透析室一次；每月对血液净化室、治疗室、复用室进行空气培养一次，每季度紫外水擦拭。疑有污染，用消毒液擦拭，液晶屏幕每日用95%酒精擦拭。十三、透析器、血路管道的消毒：新透析器、新血路管道（出厂前已消毒第介入导管室护理工作制度二、严格执行各项规章制度和操作常规，严格执行三查七对及无菌技术操作，三、介入导管室工作人员必须具有高度责任心，熟悉所有仪器设备的特性、用五、护士应了解每台介入诊疗的操作方法和步骤，做好诊疗前的各项准备，全室的环境，监测病人生命体征的变化。做好诊疗配合工作，与负责手术的医生密切七、介入导管室应每周彻底清扫、消毒，每月做细菌培养（包括空气、物体表八、维持介入导管室秩序，为病人创造清洁、舒适、整齐、安静、安全的治疗环境。为避免增加感染的机会，谢绝探视、陪伴，家属未经允许不得进入。如需要九、保证无菌物品无过期，各类抢救物品、药物和仪器设备由专人保管，定点放置、定期检查，随时补充和更换。各项器械、各种用品及时清理、消毒灭菌，使消化内镜室护理工作制度一、消化内镜检查室应保持安静、整洁，内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工二、内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；上、下消化道内镜三、内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进四、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、五、根据工作需要，按照《内镜清洗消毒技术操作规范六、消化内镜检查应取得患者的同意，必要时签定特殊检查同意书。严格掌握适应症和禁忌症。术前充分了解病史、体格检查和其他辅助检查，向患者做好解释八、术前要求患者空腹8小时；术后视具体情况要求患者进食流质，不食用烫九、做好登记及标本的送检工作，注意保护性医疗。并按《内镜清洗消毒技术十一、做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止7.护理教育管理护理教育管理制度新护士岗前培训制度轮转护士岗前及培训制度护理人员在职继续教育与培训制度练好基本功，掌握各种疾病护理常规，培养护理人员分层次培训制度配合及护理、护患沟通技能及心理护理、突发事件的应急处理，规范书写护理病历新技术，巩固基础和专科理论知识；了解与练掌握急救技能及对重危病人的抢救与护理处理和报告；担任护生及低年资护士的带教观观摩、专科培养、护理查房与病例讨论、三基三严培训与考核等形式提高综合工3、多安排危重病人抢救的配合工作，做好观观摩、专科培养、护理查房、护理会诊、三基三严培训与考核等形式提高综合工2、考核类型：由护理部、护士长及带教老师对晋级护护理管理人员培训制度为加强护理管理，提高护理管理水平，提升护士长的综合管理能力，为医院打造一支高素质的护理管理队伍。护理管理人员培训实行请进来，走出去的方法，使护理管理人员开阔视野，增长才干，不断提（一）新上岗护士长岗前培训：内容包括护理管理知识、护士长领导艺术、沟（二）举办护士长培训班对护理管理人员进行培训，酌情请省级或省级以上专（四）鼓励年轻护理管理人员参加各种形式的学历教育，以达到护理本科及以（五）要求护理管理人员自学现代护理管理、责任制整体护理、沟通技巧等，不断学习护理新知识，提高自身的理论水平和管理能力。参加各种形式的继续教育（六）根据需要参加专科护士的培训，提高专科护理技能，带领护理团队提升（一）护士长以上的管理人员，必须参加福建省护理质控中心或福建省护理学（二）护理部主任每年参加省级以上培训至少一次，酌情参加上级有关部门组（三）护士长每两年参加省级以上培训一次，酌情参加上级有关部门组织的培（四）组织到其他先进医院考查、参观学习、交流经验，学习别人的先进管理专科护士培训管理制度业化建设，拓展护士职业生涯，提高护士专养一批具有较高业务水平和专长，能较好地开展相关工作，有良好的职业道德，热爱护理骨干。同时，通过强化专科护士培训和管（一）承担院内或科内PICC穿刺及维护等专科护理岗位工作。握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在），各专业专科护士的考核原则上由各科室完成，重点考核专科护士的岗位胜任能临床护理带教工作制度任心的护师以上人员担任带教工作，各科要护理科研管理制度特殊专业科室护士培训制度护理部或上级单位相关理论与技能培训考试护理人员三基三严培训制度护理人员考