【源版】危重症识别与评分系统应用

危重症识别与病情评估国家卫生和计生委北京医院张新超2012,41Contents危重症识别1病情评估意义2如何做好病情评估32急诊科是大多数患者就诊的第一站疾病谱广，病情轻重相差甚大突发性、处于疾病进展阶段，不确定因素多合并多种基础疾病来诊患者多以某症状或体征为主导患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预有些病症需要及时有效的处置方可挽救患者生命（AMI、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）急诊学科的特点3我国目前每年大约有近7000万急诊患者，其中约6-8%（500万）为危重患者，需要立即救治。急诊病人多，成分复杂，秩序混乱，特别在节假日或气候突然变化、流感、群体中毒等诸多不确定情况时，急诊就诊病人骤增，容易干扰急诊医务人员对真正需要在第一时间救治的病人的选择。病情评估意义4突发公共卫生事件的病人集中送治5濒死患者危重患者急症患者非急症患者危重症识别--病情分类6危重症识别--濒死患者急诊最危重的病人。判断濒死的指征：血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；瞳孔散大、对光反应消失心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等立即给氧，开放静脉通路，心肺复苏，采取的方法要简单、快速、有效不能真正反映技术水平的高低7生命体征不稳定，但又不是濒临死亡严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中毒、多发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏性休克、上消化道大出血、高渗昏迷等要密切观察其生命体征变化，并给予适当的对症处理；检查寻找病因的过程中，更应注意对治疗的反应，及病情的变化。真本事，含金量高危重症识别--危重患者8急诊的大多数，生命体征相对稳定，短时间内没有生命危险ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜炎、肠梗阻、宫外孕等具有潜在生命危险，密切观察病情变化，不可掉以轻心火眼金睛；否则易出医患纠纷危重症识别--急症患者9生命体征稳定，一般情况好上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染等一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理风险发生率低危重症识别--非急症患者10按病情轻重缓急实施救治(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者11疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严重并发症间的关系甚为密切客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发现可能出现的并发症，而且对于早期干预以阻止疾病的进展有重要意义；要努力救治可预防性死亡(preventbledeath)，进行疾病评价十分必要。病情评估意义12部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能大地发挥抢救室的抢救功能全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分有益的。病情评估意义13相当数量的专业人员对危重症病情评估的各种评分系统知之不深，使用也不充分。若仍以＂轻、中、重＂来评价危重症的严重程度已是滞后于现代医学的发展，不能准确反映疾病的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的医生或护士的判断结果都可能有很大出入。病情评估意义14如何做好病情评估病史和体征是诊断的主要基石

全面收集临床资料应用自重到轻的诊断思路辅助检查结果

应用正反诊断思路全面详尽的诊断善于和相关科室联系了解和掌握常见危重症评分15急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价。虽然从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会因多种因素的影响而受限。不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的评估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评分预测的作用和价值。急危重症病情评分16较为常用的危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分II、III(APACHEII，III)；昏迷程度评分(GCS)；多器官功能不全评分(MODS)；急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分......急危重症病情评分17早期预警评分和改良早期预警评分

--3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点--5分需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗的最佳截断点18

APACHE(acutephysiologyandchronichealth

evaluation)评分系统经历了3个发展阶段(1981--)，

即APACHEI-III。

APACHEⅡ最为常用。由急性生理学评分、年龄和

患病前的慢性健康状况3部分组成。

总分值为0-71分。

临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测

适用于ICU、急诊。APACHE评分19

APACHEⅡ

分值与病情严重程度密切相关。分值越

高，病情越重，死亡危险性越大。--<10分，院内死亡的可能性小；--

10-20分，病死率约50%；--＞20分，病死率约80-100%。

APACHEⅡ对病死率的预测有较好的准确度，对病

情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段

时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。APACHE评分20

APACHEⅡ评分对某一特定病种的病死率及严重程

度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提

高预测的准确性。

APACHEⅡ参数常取24小时内最差值。这种选择方

法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。

急诊病人应用受限。--因APACHEⅡ评分要求取24小时内最差值，但急

诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。APACHE评分21格拉斯哥昏迷量表计分项目反应计分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1语言反应言语正常5言语不当4言语错乱3言语难辨2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动122深昏迷：＜8分中度昏迷：11-9分浅昏迷：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关：＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表23MODS评分24MODS评分

与ICU病人的病死率有显著正相关关系。--＞20分，死亡率100%

与存活患者住ICU时间呈正相关关系。

各个变量对预后的预测价值：GCS影响最大，肝功能

变量的影响无统计学意义。

不足：--缺乏对胃肠功能的评价；--心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。25MEDS评分

急性脓毒症病死率评分(mortalityinemergency

departmentsepsisscore，MEDS)

根据急诊科特点设计的，适用于急诊非手术感染患

者。参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症

评分系统应用更方便。

MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、

脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28天死亡都有很好

的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病

死率。26MEDS评分27MEDS评分评分项中，“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对

评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预

计30d内有50％可能死亡的疾病”的判定易受人为主观

因素影响。评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14％的比例

与我国国情不符。人群不同，也影响评分的总体结果。28社区获得性肺炎常用评分PSI分级I和II级患者门诊治疗III级入住观察病房或短期住院治疗IV和V必须住院治疗1.

FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-2502.

LimWSetal.Thorax.2003;58:377-38229CURB-65评分系统患者评分0-1分，死亡率<2%可能适合家庭护理患者评分为2，死亡风险达9%考虑入院治疗患者评分≥3死亡风险更高(>19%)作为重症CAP患者接受入院治疗或ICU治疗0或123+符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65岁组1

死亡率低

(1.5%)组2死亡率居中(9.2%)组3死亡率高

(22%)LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.*对人、地点、时间的认知障碍GRACE危险评分31GRACE危险评分适用于18岁以上成人适用于所有ACS患者适用于急诊、ICU等对急性胸痛病人进行危险分层指导制定住院期间治疗策略

--大于133分，从血运重建中获益预测院内及远期病死率32GRACE危险评分33GRACE危险评分34TIMI危险积分35ROCKALL评分36ROCKALL评分0-3分死亡危险很低4-5分死亡危险可达30%5分以上死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测37Blatchford评分38Blatchford评分为0可不行内镜治疗blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于rockall积分

敏感性100%特异性6.3%阴性预测值100%阳性预测值8.6%0分低危；≥1分高危39急性胰腺炎RANSON评分40急性胰腺炎RANSON评分

0-2

轻型；3-4中型；5以上重型

评分≧3分，可诊为sap--敏感性75%；特异性77%

病死率随评分升高而升高

适用于入院48h以内

评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染

性急性胰腺炎。

患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率

明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48

h内预测病情严重程度不佳的原因之一。

指标多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影响了早期判

断与评估。41“急危重症”实质是急症与危重症两个层面；“预测”主要包括评估严重程度和评价预后。其中对急症的“预测”更偏向于其危险分层的评估，目的之一在于对急症高危患者采取更为积极的治疗干预措施；对“危重症预测”则是在于更多地协助医生动态了解病情变化，评估患者面临死亡或严重并发症的危险，并指导治疗措施的恰当选择与医疗资源的合理利用。对急症与危重症的预测，既有