第二十八章腹部损伤外科学课件

外科学

常见内脏损伤外科教研室孟谦第二十八章腹部损伤常见腹内脏器损伤的诊断与治疗一、脾脏损伤脾脏因结构脆弱、位置固定，是腹部最易受损伤的器官之一，脾损伤（splenicinjury）的发生率约占腹部各种损伤的40%～50%，多因钝性外力作用于左下胸或左上腹部引起。脾脏有慢性病理性改变时，易发生破裂。根据损伤的范围，脾破裂（splenicrupture）分为中央型破裂（脾脏实质深部破裂）、被膜下破裂（脾实质周边部分破裂，但被膜完整）和真性破裂（脾实质和被膜均破裂）3种，前2型为不完全性破裂，后者为完全性破裂。不完全性破裂，因被膜完整，出血受到限制，早期可无明显内出血征象，不易被发现，可形成血肿而最终被吸收；但当出血达到一定程度时，可突然转为真性破裂，常发生于伤后1～2周，称为迟发性脾破裂，应予高度警惕。脾脏脏面尤其是邻近脾门的破裂，可引起致死性的大出血，常来不及救治即死亡（一）诊断要点1外伤史左下胸或左上腹部外伤史2临床表现左上腹痛，可放射到左侧肩背部；真性脾破裂时因大量失血引起休克；查体：腹部隆起，左上腹压痛，叩诊有移动性浊音。不完全脾破裂表现可不典型，部分患者可于左上腹发现固定而逐渐增大的浊音区3辅助检查（1）腹腔穿刺或灌洗：于左下腹抽出不凝血有确诊意义，腹腔灌洗液中红细胞计数>0.1×109/L，有诊断意义；（2）X线检查：可见脾影加宽、左膈肌升高和活动受限，胃泡向右前方移位，结肠脾区下降，胃大弯呈锯齿状，有时可见肿大而轮廓模糊的脾脏影；（3）超声检查和CT：可见脾脏形态不完整、脾包膜破损、脾影增大或腹腔内积液等；（4）选择性脾动脉造影：可见脾脏与侧腹壁间距增大，脾动脉支受血凝块挤压而分开和造影剂自血管外溢（二）治疗1不完全脾破裂绝对卧床休息；禁饮食，静脉输血、补液；应用止血剂和抗生素；密切观察病情变化，尤其是腹部症状和体征。如有大出血征象，及时手术探查2完全性脾破裂常为多发性，其对患者最大的威胁是内出血。因此，一经确诊，应紧急手术治疗。传统的手术方式为脾切除，但脾脏是人体最大的免疫器官，切除后机体免疫功能下降，尤其是小儿，易致以肺炎球菌为主的脾切除后凶险感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI）。目前提倡在抢救生命的前提下，行脾保留手术。常用的手术方法有：脾动脉结扎、脾修补术、脾部分切除术。对于脾脏严重破裂或脾蒂断裂者，则首选脾切除术，切除后可移植小块的脾组织于体内二、肝脏损伤肝脏是腹腔内最大的实质器官，质地脆弱，血运丰富，位置也比较固定。任何作用于右下胸或右上腹部的直接暴力，或作用于腹部的间接暴力均可造成肝损伤（liverinjury），其占各种腹部损伤的20%～30%。临床表现主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发感染。肝破裂（liverrupture）后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现柏油样便或呕血，诊断中应予注意。肝脏被膜下破裂也有可能发展为真性破裂，而中央型破裂若感染则易发展为继发性肝脓肿（一）诊断要点1受伤史多见于右下胸或右上腹部受到钝性暴力的直接作用，也可由下腹部的暴力向上传导所致，特别是伴有肋骨骨折时2临床表现浅表的肝裂伤出血可自行凝结止血，被膜下或中央型破裂形成局部血肿，临床表现常不重，仅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝脏浊音界扩大；较大的肝裂伤出血较多，可有急性失血表现。合并胆管或胆囊损伤时，血液和胆汁进入腹膜腔，腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。若有血液经胆道进入十二指肠，可引起呕血或柏油样便，称为外伤性胆血症3辅助检查（1）诊断性穿刺：抽出不凝或混有胆汁的血液，阳性率可达90%，可反复进行（2）X线检查：可见右侧膈肌抬高，活动受限（3）超声和CT检查可明确肝破裂尤其是中央型和被膜下肝破裂的诊断（二）治疗1非手术治疗适应于轻度肝实质裂伤，或生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定的伤者。方法为绝对卧床休息，酌情输血补液，使用抗生素和止血剂，并严密观察病情变化（二）治疗2.手术治疗（1）适应证1）肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤者2）生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持者（2）基本要求：确切止血、彻底清创、清除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅的引流（3）方法1）暂时控制出血，尽快查明伤情：可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指压迫或用乳胶管阻断肝十二指肠韧带中的肝固有动脉和门静脉，控制出血，每15分钟左右放开一次，预防肝组织缺血性坏死2）根据损伤类型作进一步的处理：可分别采取肝单纯缝合术、间断缝合修补、肝动脉结扎术、肝切除术、纱布块填塞法等3）累及肝静脉或肝后下腔静的处理：对阻断肝十二指肠韧带仍有出血者，应阻断全肝血流对其进行修补4）引流：手术结束后，在创面或肝周围放置多孔硅胶双套管行负压吸引引流三、十二指肠损伤十二指肠位于上腹部腹膜后，受伤机会较少，占整个腹部损伤的1.16%十二指肠损伤（duodenalinjury）多发生于第二、三部。若裂口位于腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，术前因症状明显，一般不致耽误手术时机若损伤发生在腹膜后部分，可引起严重的腹膜后感染，明确诊断较困难，但下述情况可为诊断提供线索（1）出现持续而进行性加重的右上腹和腰部疼痛（2）腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化（3）有血性呕吐物（4）血清淀粉酶含量明显增高（5）腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，胃管内注入水溶性碘剂可见外溢（6）CT显示右肾前间隙气泡更加清晰（7）直肠指检骶前触及捻发音三、十二指肠损伤十二指肠损伤处理的两大关键是抗休克和及时正确的手术。如疑有损伤，应不失时机手术探查。如术中发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时，应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，探查十二指肠降部和横部，以免漏诊十二指肠破裂手术处理方法主要有（1）单纯修补术：多数可用此方法治疗（2）带蒂肠片修补术：适用于裂口较大，不能直接修补者（3）损伤肠段切除吻合术（4）十二指肠憩室化手术：适用于十二指肠严重损伤或同时伴有胰腺损伤者（5）胰头十二指肠切除术：适用于十二指肠严重碎裂殃及胰头者以上任何处理方法都应附加减压术，以利于十二指肠损伤愈合四、小肠损伤小肠占据腹腔中、下腹的大部分空间，又缺乏坚强的保护，损伤机会较多。致伤原因多为钝性外力的直接或间接打击、锐器伤和火器伤等。轻者可为单一破裂，重者可发生多处破裂，常合并小肠系膜损伤。小肠损伤后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。部分患者由于小肠裂口不大，大网膜及邻近肠管粘连，或穿孔后被食物残渣、纤维蛋白素甚至膨出的黏膜堵塞，肠内容物外流少，可能无弥漫性腹膜炎的表现，易导致误诊。但局部仍有触痛及肠鸣音减弱等体征，应密切观察小肠破裂（smallintestinerupture）一旦明确诊断，不论是何种类型损伤，均需立即施行手术治疗。手术中要特别注意位于肠系膜缘的小穿孔有时难以发现；小肠穿透伤常有多处穿孔，应防止遗漏。手术方式一般以单纯修补为主，采用间断横向缝合。下列情况宜作部分小肠切除吻合术（1）伤口大而不规则难以缝合者或肠管大部分断裂（2）短距离的肠袢内有多处破裂者（3）某段小肠广泛挫伤、血运障碍者（4）肠系膜损伤影响肠壁血液循环者五、结肠损伤结肠损伤发病率远比小肠低，且多为单发穿孔。当裂口位于结肠腹腔内部分时，结肠内容物因碱性弱且干结不易流入腹腔，伤后腹痛不及小肠那样剧烈、广泛，易延误诊断，又因进入腹腔的结肠内容物细菌含量多，腹腔污染重，腹膜炎出现较晚且严重。当结肠损伤发生在腹膜后的部分时，因其部位隐蔽，伤后不易察觉而漏诊。结肠损伤虽多不立即致死，但感染常成为致命威胁。结肠破裂（colonrupture）主要表现为腹膜炎，也常为其他脏器合并伤所掩盖结肠壁薄、血液供应差、愈合力弱，结肠破裂的处理比小肠破裂复杂，治疗效果取决于能否早期手术。在手术处理上，对裂口小而整齐、腹腔污染轻、全身情况好的右半结肠损伤患者，可行一期修补或一期切