医院培训课件：《压疮的预防及护理》

压疮的预防及护理

压疮的定义压疮(压力性损伤）：皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由于压力或压力联合剪切力所致

压疮的分期分期：Ⅰ期（淤血红润期）Ⅱ期（炎性浸润期）Ⅲ期（浅度溃疡期）Ⅳ期（坏死溃疡期）深部组织损伤期不可分期I期：指压不变白红斑

是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同.与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出I类/期迹象。I类/期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）.II期：部分皮层缺失

部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤.不应使用II类/期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落,瘀伤表明疑似有深部组织损伤.III期：全皮层缺失

全层皮损。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦洞和潜行。III类/期压疮的深度依解剖学位置而变化.鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的III类/期压疮.骨骼和肌腱不可见或无法直接触及IV期：全层组织缺失

全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创基某些区域可有腐肉和痂疮。通常会窦洞和潜行。IV类/期压疮的深度依解剖学位置而变化.IV类/期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎.裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及.深部组织损伤：深度不明

是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成.某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉，在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。随进一步演变，即便使用最佳的治疗方法，其它组织层也会迅速裸露不可分期的压疮：深度不明全层组织损伤，创基内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不应予以去除

内源性因素皮肤生理异常循环、呼吸不稳定运动功能减退和感觉功能障碍低蛋白血症贫血心理应激

外源性因素压力压力合并剪切力压疮发生的原因神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压Ø

老年人Ø

肥胖者：加大了承受部位的压力Ø

使用镇静剂的病人：自身活动减少Ø

水肿病人：降低了皮肤抵抗力Ø

疼痛病人：处于强迫体位，活动减少Ø

石膏固定病人：翻身活动受限Ø

大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激Ø

发热病人：排汗过多身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护

易发人群常见的好发部位所有患者入院即评估，并根据患者状况重评重评的规律应该基于患者疾病紧急程度.在ICU，72小时内是高危时期老年慢性及长期护理场所，前4周是高危时期在临终护理单元，患者死亡前2周内是压疮高危时期对医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。压疮的风险评估至少每天检查一次全身皮肤，特别是骨突处（如枕部、骶尾部、足跟部等）可使用3M透明敷料、水胶体敷料或泡沫敷料进行局部保护保持皮肤清洁干燥,避免排泄物刺激皮肤检查摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。红斑表明身体尚未从既往受压中恢复，需要避免进一步反复受压。保持皮肤清洁干燥。使用pH值平衡的皮肤清洗剂。不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。摩擦性按摩不仅很痛，而且可导致轻微组织损伤，或引发炎性反应，对体弱老者尤其如此。制定并执行个体化失禁管理计划。失禁患者排便后及时地清洗皮肤使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险。预防性皮肤的护理伤口床伤口边缘伤口周围皮肤即伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料下面的所有皮肤使用伤口评估三角进行评估和管理伤口

伤口评估三角以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度伤口的测量伤口床的准备(TIME原则)EMIT软组织的处理,清除坏死组织湿性平衡感染的控制伤口边缘的处理压疮的预防010302预防胜于治疗防治结合着重效果,节省成本,提高护理效率压力的预防30度的平衡姿势抬高床头30度的同时抬高膝下支架,屈髋30度,防止身体下滑扩大支撑面,防止剪切力损害泡沫敷料的使用机械性压疮的预防高举平台法水胶体敷料泡沫敷料各期压疮的处理方法身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿Ⅰ期——压红使用水胶体敷料——促进血运，改善压红和淤血处理方案：保护皮肤，避免感染除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料。大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料Ⅱ期——水泡III-IV期压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料＋水胶体敷料黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料＋泡沫敷料

肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料

窦道（潜行）：

1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料

2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料压疮处理个案分享基本情况患者周XX，男，70岁，4-16日因突发意识模糊20天门诊以“脑出血”收入院，入院时查体：T：36.7℃HR:78次/分R：19次/分BP：120/65mmHg。因长期卧床，生活不能自理，院外带入5处压疮，入院后予抗炎对症支持治疗。压疮伤口予局部换药处理。（以下案例分享以骶尾部不可分期压疮为例）部位大小cm2分期右背部9.5*5.5不可分期右腰部7*5.5Ⅱ期左足跟4.5*4可疑深部损伤右足踝2.5*2Ⅰ期骶尾部5*5不可分期辅助检查：头颅CT：右侧基底节区脑出血恢复期，左侧硬膜下积液。

肺部CT：右肺感染。检验项目检查结果正常值WBC13.72*10*9个/L↑3.5-9.5*10*9个/LRBC4.29*10*12个/L↓4.3-5.8*10*12个/LHb129g/L↓

130-175g/LALB30.5g/L

↓

40-55g/LC反应蛋白154.9mg/L↑0-3mg/LCK807U/L↑50-310U/LCKMB10.41ng/L↑0-5ng/L肌红蛋白589.24ug/L↑0-110ug/LNa134mmol/L

↓

135-145mmol/L实验室检查实验室检查首次伤口评估压力性损伤伤口部位骶尾部形状椭圆形大小5*5cm²基底75%黄色组织覆盖25%红色组织分期不可分期渗液中量、黄色气味无伤口边缘不规则周围皮肤色素沉着疼痛评分4分2017-04-16整体评估影响伤口愈合的全身因素01脑出血病史，心梗病史，长期卧床，长期吸烟饮酒史。02意识状态：昏迷，右侧肢体肌力0级，不能自主翻身03入院各项评分量表：ADL：10分压疮Braden评分：9分，GCS评分：6分04营养状况差，低蛋白血症。05存在肺部感染的情况通过有效处理，伤口情况能得到有效控制，伤口缩小直至完全愈合。家属能了解压疮相关知识及危害性，积极配合治疗改善营养状况控制感染护理目标压疮伤口处理原发疾病治疗及营养支持大小便管理生命体征观察1、遵循湿性愈合理论。2、对压疮伤口进行动态评估。3、采用新型敷料，并根据伤口情况及时调整。4、使用气垫床，定时翻身，并注意翻身角度30°1、遵医嘱抗感染，营养脑神经，止咳化痰治疗。2、鼻饲，高热、高蛋白高维生素易消化流质饮食小便予留置导尿，并注意尿管护理，大便后及时清洗，保持肛周皮肤清洁干燥观察生命体征、意识及瞳孔的变化，并注意控制输液地滴数护理措施伤口处理及进展（一）第一天2017-04-162017-04-162017-04-16生理盐水清洗后使用清创胶清创泡沫敷料保护伤口处理及进展（二）第3天2017-04-182017-04-182017-04-1820