医院培训课件：《ICU中血液净化技术之抗凝策略》

ICU中血液净化技术之抗凝策略

血液净化的基础概念将把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液透析-HD血液滤过-HF血液灌流-HP血浆置换-PE免疫吸附-IAC-continuousB-bloodP-purification所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。连续动静脉血液滤过(CAVH)

连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)

动静脉连续缓慢滤过(SCUF)

连续动静脉血液透析(CAVHD)

连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)

连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)

连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)

连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)

连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)连续性血浆滤过吸附（CPFA）血浆置换（PE）血液灌流（HP）连续性血液净化的定义和命名CRRT血液灌流-HP血液置换-PE体外肺膜-ECMO分子吸附循环系统-MARS连续血浆分离吸附-CPFACBP但CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础CBP定义范围有所扩大1954美国人工器官协会血液透析应用于临床急慢性肾衰连续性血液净化技术发展过程197719952000学者Kramer将血液滤过引入到血液透析领域圣地亚哥第一届CRRT会议CRRT定义、分类、命名南京军区总医院中国专家共识-CRRT更名为CBP九十年代末期现在八十年代中期间断血透是治疗任何类型ARF的主要方式:90%CBP:5%腹膜透析:5%IHD:73%CBP:27%腹透几乎从这个领域消失CBP成为伴有ARF的危重患者的主要疗法IHD仅主要用于治疗单纯ARFCBP:80-90%IHD:10-20%CBP技术在ICU临床应用的发展CBP临床几种常用方式的比较

方式原理补充液体清除物质

CVVH对流为主置换液(分前、小、中、大分子物质压力梯度(TMP)后稀释法)(水溶性)

为驱动力

CVVHD弥散为主透析液(同置小分子物质(水溶性)

浓度梯度换液成分）为驱动力CVVHDF对流+弥散透析液、置大、中、小分子物

换液质清除能力<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？1、血流动力学稳定2、纠正酸碱紊乱3、溶质清除率高4、营养支持5、清除炎性介质连续性血液净化治疗（CBP）的特点CBP已成为ICU临床医学的重要发展

ICU连续性血液净化CBP机械通气MV全胃肠外营养TPNCBP技术已成为ICU三大生命支持治疗手段之一一、在复杂性ARF中的应用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并脑水肿

◆ARF伴高分解代谢二、CBP在非肾脏疾病中的应用

◆全身炎症反应综合征（SIRS）

◆急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

◆多器官功能障碍综合征（MODS）

◆挤压综合征

◆急性坏死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CBP技术临床应用1、设备2、血管通路3、抗凝血液净化疗法的技术要求肝素枸橼酸钠抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可选择的CRRT抗凝剂抗凝剂优点缺点肝素高出血风险血栓性血小板减少药代动力学多变低分子肝素钠HIT/出血风险降低拮抗剂不易中和潜在出血风险无肝素抗凝出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂存在不良反应风险价格便宜，抗凝效果确切易检测-特异拮抗剂CRRT过程中一般不被清除临床可选择的CRRT抗凝剂的比较

对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝。中华医学会重症医学分会CRRT指南推荐钙离子浓度与凝血功能研究显示：当血清离子钙水平高于0.56mmol/L时，无法达到抗凝目的当离子钙低于0.33mmol/L，凝血功能将被完全抑制体外循环管路中离子钙浓度一般维持于0.25～0.35mmol/L水平以达到抗凝目标体内血浆离子钙浓度维持于1.1～1.3mmol/L,体内凝血功能正常肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环枸橼酸盐的抗凝原理Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常1.血液进入体外管路时加入枸橼酸2.枸橼酸螯合作用，使体外循环中的Ca2+↓，血不凝3.在外周静脉补充Ca2+使回到体内血的Ca2+及凝血接近正常STEP3：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）血液滤过置换液（成品或自配）STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP2：管路预冲--通常肝素盐水预冲枸橼酸钠抗凝准备工作适应症规格有效期体外抗凝血200ml:8g24个月枸橼酸钠抗凝剂产品信息如置换液中不含钙NaHCO3剂量减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量50-65ml血液滤过置换液配方需要调整枸橼酸钠抗凝NaHCO3通常单独输注枸橼酸钠抗凝4个操作步骤枸橼酸钠抗凝操作步骤1：管路连接枸橼酸钠抗凝操作步骤2：速度设定

1.置换液速度(L/h)2.血液流速（ml/min）

3.枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）

4.10%Ca-GS（ml/hr）、氯化钙溶液初始速度

5.5%NaHCO3速度(ml/h)枸橼酸钠抗凝操作步骤3：血气分析监测枸橼酸钠抗凝操作步骤4：速度调整Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙将输液管路与血滤管路的动脉端相连接

最接近患者处（血泵前）根据患者病情，设置血滤机的常规参数枸橼酸钠抗凝操作步骤1：管路连接Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血流速度通常为100-150ml/min枸橼酸钠初始速度为血流速度的2%-2.5%

枸橼酸钠泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)枸橼酸钠抗凝操作步骤2：速度设定（血流、枸橼酸盐）RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始速度为枸橼酸钠速度的6.1%氯化钙溶液初始速度为枸橼酸钠速度的2%枸橼酸钠抗凝操作步骤2：速度设定（补钙离子）血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5置换液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸橼酸钠抗凝操作步骤2：速度设定（NaHCO3）枸橼酸钠抗凝NaHCO3通常单独输注Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h血气分析监测频率枸橼酸钠抗凝操作步骤3：血气分析监测枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）安全性监测指标：体内游离Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l血清总Ca2+/游离Ca2+正常<2.5：超过则可能枸橼酸蓄积A点血气分析需要在两个位置进行抗凝效果监测指标：-全血凝血时间(WBCT)

体外循环动脉端(11.4±3.0)min；静脉端(24±11)min-全血活化凝血时间(ACT)

体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍-体外循环静脉端离子钙水平理想范围0.25-0.35mmol/L-活化部分凝血活酶时间（APTT）

较少用评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间抗凝效果监测需要综合考量多个指标RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L血气分析监测关键在监测游离钙水平静脉标本游离钙ACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸橼酸钠抗凝操作步骤4：速度调整枸橼酸钠抗凝并发症及处理对策1.低钙血症处理：减少枸橼酸制剂的泵入、增加葡萄糖酸钙的泵入，必要时推注葡萄糖酸钙2.高钠血症处理：适当调低透析液钠浓度或减少枸橼酸制剂泵入3.代谢性碱中毒处理：调低透析液HCO3－浓度或减少枸橼酸制剂泵入4.代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒枸橼酸蓄积的判断及处理对策a.总钙/游离钙＞2.5与蛋白结合钙40%离子钙47%结合钙13%b.不随补钙改善的低离子钙血症c.伴有AG增高的酸中毒d.血浆枸橼酸浓度＞1mmol/Le.肝功能衰竭患者f.伴有乳酸酸中毒的休克患者枸橼酸蓄积的处理对策处理对策：同时减少枸橼酸的流速和血流速增加枸橼酸的清除（增加超滤率）减少或终止枸橼酸输注，但会因此影响抗凝效果静脉输注钙剂纠正低钙血症输注碳酸氢盐来纠正酸中毒枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸抗凝效果的评估