医院培训课件：《AKI的病因机制与分级诊断》

AKI的病因机制与分级诊断

PathogenesisandDiagnosisofAKI

AKI的定义及诊断标准ICU中AKI的常见病因脓毒血症相关的AKI药物相关的AKI、对比剂相关AKI腹腔高压相关的AKI其他的AKIAKI的预防及治疗AKI综合征：肾功能突然减退或少尿、无尿增加患者短期或长期的病死率进展为慢性肾脏病（CKD）AKI的定义全球发病率加强认识篇数样本总数AKI诊断发生率死亡率创伤并发的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并发的AKI11,005RIFLE38%20.4%挤压综合征并发的AKI21,0845149自定义自定义2.1%41.6%28%10.1%肝脏和造血干细胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手术后发生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU内发生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共51篇中国AKI的发生率和死亡率2004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）肾功能丧失（Lossofkidneyfunction）终末期肾脏病（End-stagekidneydisease）BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R204AKI的RIFLE诊断标准AKI的定义分类GFR标准尿量标准危险↑Scr50％或↓GFR25％尿量<0.5ml/kg/h×6h损伤↑Scr75％或↓GFR50％尿量<0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量<0.3ml/kg/h×24h或无尿×24h肾功能丧失急性肾损伤持续>4周终末期肾衰终末期肾衰>3月AKI的RIFLE分类标准AKI的定义BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R2042004.8～2007.6共发表24项研究用RIFLE诊断AKI共71,000患者，包括ICU人群、脓毒血症、心脏手术后、肝移植、腹主动脉手术，一般人群、儿科ICU其中13项研究有按RIFLE分类的患者死亡率资料RIFLE标准的临床应用RocciZ,etal.KidneyInt2008,73:538Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加YuanF，HouFF,etal.ClinNephrol2009：71：6693945例交通伤急性肾损伤的预后分析有资料报告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后为了增加诊断敏感性，AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准MehtaRL,etal.CritCare2007；11：R31修订的RIFLE标准AKIN（2007）AKI的定义RIFLE&AKINAKI的定义AKI的分期-KDIGO（2012）AKI的定义KidneyInt,2012,2:19符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。

单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义和分期标准2012年KDIGOAKI指南AKI的定义AKI的病因肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下降出血体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代偿期肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常NSAID在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用

ACEI或ARB血管性动脉炎恶性高血压急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎急性间质性肾炎药物相关性ATN集合管系统或尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素(庆大霉素)造影剂顺铂内源性肾小管内色素（血红蛋白、肌红蛋白）肾小管内蛋白(骨髓瘤)肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）LameireN,etal.Lancet.2005;365:417-30.

年龄既往疾病史：慢性肾功能不全，心脏病，糖尿病。脓毒血症，缺血性疾病，心功能衰竭，肝脏疾病，一些外科手术（心脏和血管的手术），横纹肌溶解，尿路梗阻，各种肾毒性药物的使用（包括各种造影剂）JAMA2005;294:813–818.ICU中AKI的危险因素AKI的定义及诊断标准ICU中AKI的常见病因脓毒血症相关的AKI药物相关的AKI、对比剂相关AKI腹腔高压相关的AKI其他的AKIAKI的预防及治疗脓毒血症相关AKI定义：由脓毒血症引起急性肾损伤，而不存在引起肾损伤的其他原因。脓毒血症相关AKI在ICU较常见。在ICU中，约50%的AKI是由脓毒血症引起的。

研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死率。NEnglJMed2004;351:159–169脓毒血症相关的AKIAKI发生率与脓毒血症严重程度明显相关脓毒血症并发AKI发生率19%严重脓毒血症并发AKI发生率23%脓毒血症休克并发AKI发生率51%-64%脓毒血症相关的AKI疾病严重度评分较高其他器官功能不全的发生率较高需要机械通气比例高血流动力学不稳定（需要应用血管活性药）的比例高生命体征往往有明显变化炎症因子显著增高血生化指标显著异常死亡率较高，住ICU和住院时间长

脓毒血症相关的AKI的临床特征2000-2001年23个国家，54所医院1738AKI病人,其中SAKI患者833例，占47.5%脓毒血症相关的AKI脓毒血症相关的AKI脓毒血症相关的AKI25脓毒血症相关的AKI脓毒血症相关的AKICriticalCare2005,9:R363-R374Alterationsinrenalbloodflow3个临床研究提示人体RBF增加CriticalCare2005,9:R363-R374Alterationsinrenalbloodflow159个动物研究中99个（62%）报道的是RBF下降，60个（62%）个研究是RBF不变或者增加29Alterationsinrenalbloodflow脓毒症模型CO明显升高，MAP下降30AlterationsinrenalbloodflowFigure1|Hemodynamicvariablesinthebaselineandsepticperiodinsixconscioussheep.31肾组织病理学19septicpatientswereincludedAnuriaoccurredinallpatientsbeforedeath肾组织病理学在脓毒症引起AKI中，天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶3(caspase-3)活化增加，凋亡诱导因子释放，肾小管细胞可见凋亡小体及原位末端缺刻标记法(TUNEL)染色阳性，这说明凋亡存在于脓毒症引起AKI的过程中。肾组织病理学结论：脓毒血症病死患者肾脏组织病理均观察到：白细胞浸润，以单核细胞为主，主要分布于肾小球和血管，同时存在肾小管细胞凋亡。提示：SAKI中以炎症细胞浸润、肾小管细胞凋亡为主IntensiveCareMed(2010)36:471–478药物相关的AKI病理学药物临床表现治疗肾前性利尿剂,NSAIDs,ACEi,环孢素,造影剂,钙通道阻滞剂良性尿沉淀,FENa<1%,尿渗透压>500暂停或中断药物内在肾损伤（血栓性微血管病）环孢素,雌激素,奎宁,5-Fu,氯吡格雷,干扰素发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（胆固醇栓塞）肝素,华法林,·链激酶发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（小管毒性）氨基糖苷类,造影剂,两性霉素B,万古霉素卡马西平,奎诺酮,丙种球蛋白,顺铂,甘露醇,右旋糖酐，羟乙基淀粉FENa>2%,尿渗透压<350,颗粒管型,小管上皮细胞停药,支持治疗内在肾损伤（横纹肌溶解）酒精,可待因,巴比妥,地西泮CPK升高，ATN尿液沉淀停药,支持治疗内在肾损伤（严重溶血）奎宁,奎宁定,磺胺类,LDH升高,血色素下降停药,支持治疗病理学药物临床表现治疗内在肾损伤(免疫介导的间质性炎症)青霉素,利福平,磺胺类,噻嗪类,苯妥英钠,头孢菌素,,NSAIDs,环丙沙星,速尿,干扰素,泮托拉唑,奥美拉唑发热,皮疹,脓尿白细胞管型停药,支持治疗内在肾损伤(肾小球病)卡托普利,NSAIDs,α干扰素,水肿,蛋白尿,红细胞管型停药,支持治疗梗阻（肾小管内和/或肾结石）阿昔洛韦,ATN停药,支持治疗梗阻（输尿管结石）二甲麦角新碱,麦角胺,阿替洛尔肾盂积水停药，解除梗阻药物相关的AKI尽可能的使用等效但没有肾毒性的药物校正肾毒性的危险因素根据肾功能调整药物剂量避免肾毒性药物联合使用和临床药师建立协作系统药物相关的AKI

在没有其它原因的情况下，对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重。与基线Scr的变化相比升高＞25%或绝对值＞0.5mg/dL(＞

44.2

mol/L)。使用对比剂后24～48小时发生，3～5天后血清肌酐达峰值，大多数病例7～10天恢复正常。对比剂相关AKI(Contrast-InducedNephropathy,CIN)MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389,McCulloughPA.JACC.2007inpress.多种因素共同作用的结果--肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素--对比剂对肾小管的直接毒性作用对比剂相关AKIAmJofTherapeutics2003;10:137-147.对比剂肾病(CIN)的发病机理肾小管内的渗透压升高肾脏髓质血管收缩刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）的释放肾脏髓质缺血缺氧损伤对比剂的高渗性红细胞变形能力降低肾脏髓质血粘滞度增加球管反射造成入球小动脉的收缩肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑肾小管重吸收水分和钠离子减少eGFR60mL/min/1.73m2，尤其是继发于糖尿病肾病GFR(mL/min/1.73m2)KidneyDamage190Mildinkidneyfunction260–89Moderate

inkidneyfunction330–59Severe

inkidneyfunction415–29Kidneyfailure5<15(dialysis)IncreasingriskforCIN.McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):2-4.对比剂肾病(CIN)的危险因素DeWaeleJJ,HosteE,BlotSI.CritCare.2005;9(4):R452-7DeWaeleJJ,HosteE,BlotSI.CritCare.2005;9(4):R452-7腹腔高压相关AKISAP-AKI.CasePresentation患者，男性，29岁腹痛伴少尿10小时既往无特殊病史.入科体格检查：（吸氧4L/min）HR144bpmBP85/51mmHgR26bpmSPO290%神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，心音律齐，腹部膨隆明显，中上腹部压痛明显，无反跳痛，双下肢无水肿。血气分析：PH7.29PO262mmHgPCO234mmHgHCO316mmol/LLAC4.9mmol/L血气分析：PH7.29PO262mmHgPCO234mmHgHCO316mmol/LLAC4.9mmol/L血常规：WBC22.5*10^9/LN%90%Hb162g/LPLT170*10^9/L血生化：TC18.6mmol/L(正常2.9-5.2)TG72.3mmol/L(正常0.05-1.7)Ca2+1.45mmol/L(正常2.15-2