家庭成员健康与生活习惯调查表_第1页
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文档简介

家庭成员健康与生活习惯调查表序号姓氏姓名性别年龄职业联系方式123表格说明：姓氏：填写家庭成员的姓氏。姓名：填写家庭成员的全名。性别：填写家庭成员的性别，例如：男、女。年龄：填写家庭成员的年龄。职业：填写家庭成员的职业。联系方式：填写家庭成员的联系方式，如手机号码、邮箱等。调查内容：序号健康与生活习惯调查项选项备注1是否有慢性病？是、否2每日睡眠时间3每日运动时间4每日饮水量5是否吸烟？是、否6是否饮酒？是、否7每日饮食情况8是否有不良生活习惯？是、否9对健康状况的整体评价10需要关注的健康问题备注：表格中留白部分请根据实际情况填写。本调查表仅供参考，具体调查内容可根据需要进行调整。序号成员姓名性别年龄健康状况描述饮食习惯运动频率睡眠习惯疾病史生活习惯1男/女2男/女3男/女表格说明：成员姓名：填写家庭成员的全名。性别：选择成员的性别，选项为“男”或“女”。年龄：填写成员的年龄。健康状况描述：简要描述成员的整体健康状况，例如无特殊疾病、慢性病（如高血压、糖尿病等）等。饮食习惯：描述成员的饮食习惯，例如是否偏食、饮食习惯是否健康等。运动频率：描述成员的运动频率，例如每周几次、每次运动时间等。睡眠习惯：描述成员的睡眠习惯，例如每天睡眠时长、是否熬夜等。疾病史：列出成员既往病史，包括已确诊的疾病和治疗情况。生活习惯：描述成员的其他生活习惯，例如是否吸烟、饮酒等。请保证在填写表格时保持信息的简洁性，并在必要时留下足够的空间进行详细说明。序号成员姓名性别年龄健康状态饮食偏好运动习惯睡眠质量常见疾病生活规律性1男/女良好/一般/较差2男/女良好/一般/较差3男/女良好/一般/较差表格说明：序号：用于标识每个家庭成员的顺序。成员姓名：填写家庭成员的姓名。性别：填写成员的性别，选择“男”或“女”。年龄：填写成员的年龄。健康状态：简要描述成员的健康状况，如“良好”、“一般”或“较差”。饮食偏好：描述成员的饮食习惯，如“均衡饮食”、“素食”或“高糖高脂”。运动习惯：描述成员的日常运动情况，如“经常锻炼”、“偶尔锻炼”或“不锻炼”。睡眠质量：描述成员的睡眠状况，如“良好”、“一般”或“差”。常见疾病：列出成员常见的健康问题或慢性疾病。生活规律性：描述成员的生活作息是否规律，如“规律”、“偶尔规律”或

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